让血糖尽可能正常化!

        2型188bet在线平台网址 (T2DM)强化治疗已成一种重要的治疗策略，而强化治疗的时机也成为了一个争议的话题。由《医学界》参与的“合享沙龙”最新一站来到了北京，此次活动由北京大学第三医院洪天配教授主持，北京清华长庚医院肖建中教授关于早期强化治疗疗效进行了精彩的分享，与会的多位内分泌专家也进行了深入探讨。

        到场专家合影

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        早强化治疗或将成为一种趋势

        肖建中教授指出，UKPDS研究10年结果表明，早期良好的血糖管理带来远期并发症获益，显著降低188bet在线平台网址 相关的微血管病变和心肌梗死风险[1]。后续开展了其他的强化治疗研究，但只有UKPDS具有显著的获益，对比发现，只有UKPDS研究纳入的是新诊断患者，而其他VADT/ACCORD研究纳入的是病程超过10年以上，且有半数患者已经合并血管病变，由此推断，如果希望患者在未来有好的心血管获益，可能需要尽早的进行血糖强化管理[2-3]。

        对于早期强化治疗，国内外各大指南均已经有推荐。2019 AACE/ACE 指南建议，单药治疗3个月不达标或HbA1c≥7.5%即可早期联合治疗。2020 ADA188bet在线平台网址 诊疗指南推荐，对实际HbA1c比目标HbA1c≥1.5%的患者启动早期联合治疗[4-5]。

        目前，阶梯治疗(即在二甲双胍基础上加用药物以维持HbA1c达标)得到临床试验的支持。然而，也有一些证据支持起始联合治疗，因为其相比单用二甲双胍可使HbA1c初始降幅更大。关于这种治疗策略在维持血糖控制或延缓188bet在线平台网址 进展方面是否优于序贯加药的证据很少。尤其对于HbA1c<7.5%的患者是否需要早期联合治疗?早期联合是否会带来更多获益目前缺乏相关的研究证据。

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        VERIFY研究为强化治疗抢“先机”添力证

        肖建中教授介绍道：在2019年9月召开欧洲188bet在线平台网址 协会年会(EASD2019)上公布了首个探讨口服药早期联合策略对新诊T2DM长期疗效的VERIFY研究结果。该研究是一项多国家、多种族的随机、双盲、双臂、平行对照研究，该研究纳入2001 名新诊断 (≤24月) T2DM患者，HbA1c 6.5%–7.5%，亚洲人群占18.6%。评价了早期二甲双胍联合维格列汀对比二甲双胍单药阶梯治疗对于这类患者长期血糖控制效果的影响[6]。

        研究评估包括，主要终点指标，治疗开始到初次治疗失败的时间(定义为：从随机化到连续两次检测(每间隔13周)访视中，连续两次HbA1c≥7.0%，最早可能的治疗失败时间是6个月);疗效和安全性和耐受性的次要终点指标，以及裁定的心血管终点事件探索性终点指标[6]。

        随访结果显示，早期二甲双胍联合维格列汀带来了更多早期和长期的获益，与二甲双胍单药阶梯治疗相比[7]：

        早期二维联合治疗能显著改善血糖控制，减少初始方案失败风险达49%

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        第二次治疗失败时间,当所有患者接受联合治疗时，早期联合治疗策略也显示出较低的继发失败率[HR=0.74, P<0.0001]

        采用早期二维联合策略，将有一半以上的患者，获得持续5年的长期有效血糖控制

        在亚组分析中发现，基线HbA1c不同、BMI、年龄、性别、是否吸烟对主要终点结果(起始治疗失败时间)无影响，早期二甲双胍联合维格列汀均能带来获益，对于亚洲人群，早期联合相对于二甲双胍单药治疗可以减少起始治疗失败相对风险55%[7]。

        安全性方面，早期二甲双胍联合维格列汀治疗组与二甲双胍单药治疗组安全性无差异均显示出良好的耐受性和安全性，两组低血糖发生率均低，胰腺炎和胰腺癌的风险均很低。两组的大血管事件数量均低，首次判定的大血管事件发生在二甲双胍联合维格列汀组24例(2.4%)，单药治疗组33例(3.3%)[7]。

        // 讨论 //

        循证与临床经验相结合看“早期强化治疗”

        肖建中教授分享后，与会的内分泌科主任分别表达了自己的看法。有主任表示，既往关注的都是HbA1c7.5%以上患者的强化治疗;VERIFY研究填补了HbA1c在6.5%～7.5%范围内强化治疗的循证依据，更好地印证了早期联合带来的获益。患者个性化治疗固然很重要，但从整体来看早期强化可以让患者尽早达标，从而提升患者的信任度，增加治疗信心，让患者得到更早的保护。

        另外，二甲双胍是T2DM的一线治疗药物，二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4i)也有大量的循证证据和临床经验支持其疗效和安全性。VERIFY研究中二甲双胍联合维格列汀在机制上形成互补，其单片复方制剂制剂起到了1+1大于2的作用，而且副作用明显减少，有很多主任都表示在临床上复方制剂的双胍胃肠道反应明显少于二甲双胍单用，显著提高了患者的用药依从性，尤其是对于要易漏服药物，服药种类多的患者。

        现场也有主任将二甲双胍维格列汀单片复方制剂与单药联合的花费进行了比较发现，二甲双胍维格列汀单片复方制剂花费更低，而且该复方制剂已经进入医保患者可以进行报销，减轻了患者的经济负担。

        最后，洪天配教授进行了总结，他表示与降糖药物心肾保护的研究不同，VERIFY是一个完全纯属于治疗策略的研究，从短期和长期的获益趋势来看，早期二甲双胍维格列汀强化治疗方案是可行的，尤其对于年轻患者让血糖尽可能正常化对预后有很大的帮助。现今大家可能有很多不同的看法，未来也还可能争论一段时间，但不可否认的是在条件允许的情况下早期强化治疗是一种趋势，尤其在中国这种医疗的环境下，它能够能让更多的患者能达标。