日前，美国188bet在线平台网址 协会(ADA)发布了《2019年188bet在线平台网址 诊疗指南》1(以下简称“新指南”)，本次指南更新了心血管疾病与风险管理的内容，与美国心脏病学会(ACC)对心血管疾病防治建议高度一致，对全球2型188bet在线平台网址 (T2DM)管理具有重大意义。对于临床医生而言，新指南有哪些临床价值?我们试图用4个简单的问题来解答。

        Q1：新指南在治疗决策方面有哪些重要更新?

        2018年ADA新指南建议根据糖化血红蛋白(HbA1c)水平决定治疗路径，而2019新指南将心血管疾病风险状态作为188bet在线平台网址 管理策略的重要决定因素，首次建议应根据是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或慢性肾病(CKD)来决定188bet在线平台网址 患者的治疗路径，开启了188bet在线平台网址 心血管疾病风险管理的新时代。具体有以下3大新增建议：

        1. 使用ASCVD风险计算公式， 将10年ASCVD风险评估作为总体的一部分，以决定最佳治疗方案 。

        2. 将心衰作为188bet在线平台网址 患者心血管疾病的重要类型，在决定最佳188bet在线平台网址 治疗策略时予以考虑。

        3. 对于188bet在线平台网址 合并 ASCVD以及188bet在线平台网址 合并/不合并心衰的患者，推荐使用心血管获益的药物。

        Q2：T2DM心血管疾病与风险管理的更新带来哪些启示?

        新指南在T2DM心血管疾病与风险管理的更新首次获得了ACC的认定，充分体现了188bet在线平台网址 管理重心的转移：更着眼于早期筛查与评估心血管疾病及风险，以及如何制定有心血管获益的治疗方案。

        对于已确诊ASCVD或/和CKD的T2DM患者，新指南提供了明确的治疗建议，推荐钠-葡萄糖转运协同蛋白2(SGLT2)抑制剂和胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂作为此类患者的优选，同时明确将SGLT2抑制剂作为T2DM合并心衰或/和CKD患者的优选，肯定了其改善患者临床结局的作用。

        然而，在实际临床中，合并高血压等多重心血管危险因素(MRF)的患者较ASCVD患者更加普遍2，降糖同时改善此类患者的心血管结局将对于优化整体188bet在线平台网址 临床管理策略，提高患者生存率大有裨益。遗憾的是，新指南未做明确的治疗推荐，形成了“空白点”。

        Q3：新指南“空白点”如何用新证据来填补?

        在2019年ADA新指南定稿后，以早期预防人群为主的心血管结局研究(CVOT)—— DECLARE研究出炉3，或许能填补新指南未尽的“空白点”。

        DECLARE研究是SGLT2抑制剂中最大规模的CVOT，共纳入17160例患者，涵盖全球882个中心。与其他同类药CVOT研究相比，该研究入选心血管一级预防人群比例最高，约60%患者合并心血管危险因素但未确诊ASCVD，超过90%的患者肾功能接近正常。

        DECLARE研究显示，达格列净组较安慰剂组能显著降低心衰住院或心血管死亡复合终点达17%(HR 0.83，95% CI 为0.73~0.95，p=0.005)，且心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的复合终点也有下降趋势。研究还证实，达格列净可延缓188bet在线平台网址 肾病进展，降低肾脏事件风险达47%(HR 0.53，95% CI为0.43~ 0.66)。