6月24日，退伍军人188bet在线平台网址 研究(VADT)15年的随访结果在ADA 2018上公布。遗憾的是，即使是长达15年的随访，在VADT研究人群中仍然没有看到强化降糖治疗在减少大血管并发症方面的获益，此外甚至是微血管结局同样也是阴性的。我们要如何解读这一研究，本报记者在会场现场对中国医学科学院阜外医院李光伟教授进行了专访。

VADT研究及15年随访结果简介

        VADT研究在2000年11月至2003年5月期间，共纳入1791例41岁以上(平均60岁)的188bet在线平台网址 退伍军人，随机分为两组分别接受强化血糖控制(n=892,目标：HbA1c<6.0%，期望：HbA1c=6.5%)或常规血糖控制(n=899,目标：HbA1c=8%到9%，期望平均HbA1c=8.5%)，并且同时进行血压、血脂、饮食和生活方式的干预。此为研究干预阶段，随后患者进入研究随访阶段，此时患者均回归到常规治疗，研究者通过国家相关数据库(VA、CMS、CDC/NDI)、每年信访及目标图表随访(targeted chart reviews)对患者进行持续观察，随访阶段(VADT-F)研究设计如下图。

VADT-F研究设计

        VADT研究的主要目是探讨相较于标准治疗，强化降糖治疗是否可以减少2型188bet在线平台网址 患者的大血管事件，以及强化降糖治疗在2型188bet在线平台网址 患者大血管事件方面的长期效应。干预阶段的研究主要终点为至首次大血管事件的时间，主要包括心肌梗死、卒中、CV死亡、新发CHF或CHF加重、188bet在线平台网址 性坏疽造成的截肢、心血管手术及不能手术的冠心病;随访阶段主要终点中去除了最后两项。

        最终干预阶段和随访阶段分别有1655例和1391例患者进入分析。分析结果显示，在干预阶段，强化组患者的平均HbA1C为6.9%，而标准治疗组为8.4%。强化控制组心血管事件有减少的趋势，标准治疗组和强化组分别有264例和235例患者发生主要终点事件(HR=0.88,95%CI 0.74〜1.05,P=0.14)。

        那延长随访是否会观察强化治疗在大血管事件降低方面的获益呢?本次年会公布的VADT-F随访15年的结果显示，与标准治疗组相比，强化降糖治疗组在随访15年时主要心血管事件(HR=0.91,95%CI 0.18〜1.06,P=0.23)、复合肾脏终点(HR=0.90,95%CI 0.63〜1.27,P=0.55)及复合眼部事件终点(HR=0.84,95%CI 0.7〜1.0,P=0.53)无显著差异。两组患者HbA1c在随访9.8年和13.6年时的差异分别为0.3%和0%。

        研究者认为，患者强化降糖治疗在大血管和微血管方面的获益被延迟可能与两组血糖控制差异缩小甚至消失相关。

        VADT研究不同阶段的结局

李光伟教授点评

【】

        VADT研究以及同时代的ACCORD研究和ADVANCE研究，都未观察到严格的血糖控制可以减少大血管病变，让人颇为失望，大家把最后的希望寄托在强化降糖的长期效应。然而，李光伟教授表示，他对此并不持乐观态度，原因主要有几点。

其一，研究人群选择的方向性错误。

如同“猴子捞月”——月亮在天上而非水中，所以猴子注定捞不到月亮。VADT研究入选的受试者年龄偏大(基线平均年龄60多岁)，患188bet在线平台网址 的病程较长(平均11年左右)，很多人还合并心脑血管事件，已接受降压降脂治疗，在治疗上没有太多进一步改进空间。李光伟教授认为，这些“银发一族”动脉粥样硬化逆转的机会非常小;想看到降糖治疗的心血管获益，应该选择年轻的、新发188bet在线平台网址 人群，例如UKPDS研究人群。

其二，传统降糖药物的自身局限性。

       VADT等研究应用的是传统降糖药，其不良反应包括增加体重、低血糖等，而体重增加会使心脏负担加大、血压和血脂升高，从而抵消了降糖的获益。

        此外，足够的随访时间也很重要。降糖带来心血管获益的时间通常应以十年计，大庆研究是在第二个十年看到趋势、第三个十年看到差异。李教授说，我们已经走得太远,忘记了从哪出发。188bet在线平台网址 绝不仅是高血糖，不应该只把重点放到已患病人群和并发症治疗，应该关口前移，关注预防，重视188bet在线平台网址 的早诊早治。

        会上，也有专家提出要在年轻的人群做时间更长(十年以上)的试验，期望我们能够亲眼看到结果。但是，李光伟教授认为这可能只是美好的愿望，因为其所要花费的人力物力是政府和研究机构所不能承受的。所谓循证证据不是僵死的东西，而是需要深刻的分析和思考。

        李教授引用了一句诗来进一步解释，“你见，或者不见我，我就在那里”，也就是，看不见不等于不存在。降糖治疗对心血管事件的影响非常复杂，降糖的益处是客观存在的，但是由于研究的设计和药物应用的局限性，我们尚未能在VADT研究中看到强化降糖的短期和长期心血管获益。现在，大家已经认识到，转换思维，选择更年轻的人群、或应用新型降糖药(如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂)，可以获得预期的获益(例如EMPA-REG OUTCOME研究、LEADER研究等所证实)。