188bet在线平台网址 (diabetes,DM)、高血压(hypertension,HTN)是威胁现代人健康的 “杀手兄弟”,据统计在DM患者中一半以上合并有HTN,而它们在人体的相互合作,使患者心血管事件的发生率与健康人群相比增加了四倍以上,与血压正常的DM人群相比, HTN合并DM人群的全因死亡率(20 vs.32 /1000人年,P<0.001)和心血管事件发生率(31 vs.52 /1000人年,P<0.001)均升高[1]。
188bet在线平台网址 (diabetes,DM)、高血压(hypertension,HTN)是威胁现代人健康的 “杀手兄弟”,据统计在DM患者中一半以上合并有HTN,而它们在人体的相互合作,使患者心血管事件的发生率与健康人群相比增加了四倍以上,与血压正常的DM人群相比, HTN合并DM人群的全因死亡率(20 vs.32 /1000人年,P<0.001)和心血管事件发生率(31 vs.52 /1000人年,P<0.001)均升高[1]。
降压目标调整至<130/80mmg
为了尽可能的减少DM合并HTN患者心血管事件的风险,各大指南均对DM人群的血压控制目标进行了限定,2017年版的《中国2型188bet在线平台网址 防治指南》中,188bet在线平台网址 合并高血压患者的血压控制目标从2013年的目标<140/80mmHg更改为<130/80mmHg[2]。
( :2017年版的《中国2型188bet在线平台网址 防治指南》对比)
我们知道正常人的血压波动范围是收缩压<120mmHg,舒张压<80mmHg,那么188bet在线平台网址 合并高血压患者是不是也应该以此目标来严格控制血压呢?
来自美国的收缩期血压干预试验(Systolic Blood Pressure Intervention Trial,SPRINT)告诉我们,在无188bet在线平台网址 (diabetes,DM)的高血压(hypertension,HTN)人群中,强化降压(<120mmHg)与标准控压(<140mmHg)的患者相比,心血管时间发生率和死亡风险均下降,但是这类患者发生慢性肾脏病的风险却提高了3~5倍[1]。
那么在DM合并HTN人群中,是不是也会出现这样的结果呢?血压到底是不是控制得越严格越好呢?
来自美国犹他大学内科学的Srinivasan Beddhu教授团队用临床数据为我们带来了答案。
该团队收集了以188bet在线平台网址 患者为研究基础的188bet在线平台网址 心血管风险控制行动研究 ( the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD) 和SPRINT研究的数据进行整合和分析,比较在不合并慢性肾脏疾病的DM和非DM人群中强化降压(目标<120mmHg)和标准控压(目标<140mmHg)后对患者慢性肾脏病发生率(治疗前后eGFR下降至<60mL/min per 1.73m2者)的影响[2]。
该研究纳入患者基线资料如图1,其中ACCORD研究纳入4311名患者,SPRINT研究纳入6715名患者,所有患者基线eGFR水平均在60ml/min per 1.73m2以上,基线血压及降压药的数量在两个研究中均无明显差异。
纳入研究的患者基线资料
结果
强化降压组在ACCORD和SPRONT研究中均能有效降低血压,但与标准控压组相比,ACCORD研究中平均血压的下降值较SPRINT研究要小(13.9mmHg vs. 15.2mmHg )。
强化降压组eGFR下降更明显
ACCORD研究中,无论是强化降压还是标准控压的患者在接受治疗的头12个月内均出现eGFR的明显下降,但这种下降的趋势在强化降压组更为明显(平均下降值为-11.6 ml/min per 1.73m2 95% CI [-12.4~ -10.9 ml/min per 1.73m2 ] vs. -5.5ml/min per 1.73m2 95% CI [-6.5~ -4.7 ml/min per 1.73m2],p<0.0001),而在第12个月到36个月之间这种下降趋势逐渐减小,两组间血压的差异也逐渐缩小,强化降压组的eGFR下降平均值为-5.1 ml/min per 1.73m2,标准控压为-3.7 ml/min per 1.73m2,(p<0.009),随后的第36个月至60个月间,两个组间的eGFR下降值无明显差异(-1.5 ml/min per 1.73m2 vs. -2 ml/min per 1.73m2,p=0.43)
ACCORD研究中患者的eGFR随时间的变化情况(A),强化降压组和标准控压组之间eGFR的差异度(B)
强化降压的2型188bet在线平台网址 人群累及慢性肾病发病率显着增加
在整个随访期间(平均4.6年),ACCORD研究中有15%的强化降压组患者(2149中有333个)和7%的标准控压组患者(2160中有160个)出现慢性肾脏病,而SPRINT研究中,有4%的强化降压组患者(3348中有127个)和1%的标准控压组患者(3367中有37个)出现慢性肾脏病,在ACCROD研究中肾脏病的累积发病率均较SPRINT研究高 。
SPRINT及ACCORD研究中强化降压和标准控压组中慢性肾脏病的累积发病率
在第三年,ACCORD研究中强化降压组和标准控压组的肾脏病的累及发病率分别为10%(95% CI 8.8-11.4)和4.1%(95% CI 3.3-5.1),绝对风险差异为5.9%(95% CI 4.3-7.5),而SPRINT研究中慢性肾脏病的3年发生率为强化降压组3.5%(95% CI 2.9-4.2),标准控压组1.0%(95% CI 0.7-1.4),绝对风险差异为2.5%(95%CI 1.8-3.2)(图4AB),两项研究的绝对风险差异具有显着统计学意义(p=0.0001)。
ACCORD研究中,慢性肾脏病发病率在强化降压组和标准控压组分别为3.69/100人年(95%置信区间为3.31~4.11)和1.62/100人年(95%置信区间为1.39~1.90),而在SPRINT研究中,分别为1.21/100人年(1.02~1.44)和0.35/100人年(0.25~0.48),虽然慢性肾脏病的发生率在ACCORD研究中较SPRINT高,但强化降压组与标准控压相比发生慢性肾脏病的风险比在SPRINT研究中较ACCORD研究(HR 3.49,95% CI 2.42-5.03 vs HR 2.29,95% CI 1.89~2.76)更为显着。
强化降压后慢性肾脏损害风险增高
为进一步分析上述结论,研究者们以尿液的白蛋白与肌酐比值 ( Albumin creatinine ratio,ACR ) 为界,再次比较两个研究中强化降压和标准控压带来的慢性肾脏损害情况。
结果发现:
在SPRINT研究中ACR<3.4mg/mmol时,慢性肾脏病的发生率在强化降压组和标准控压组分别为:2.9%(95% CI 2.3~3.6)和0.8%(95% CI 0.5~1.2)(图5A),绝对风险差异为2.1(95% CI 1.4~2.9)(图5B)。
在ACCORD研究中ACR ≥ 3.4 mg/mmol时,慢性肾脏病的发生率在强化降压组和标准控压组分别为:13.6%(95% CI 11.1~6.6)和6.6%(95% CI 4.9~8.9),绝对风险差异为7(95% CI 3.7~10.4)。在SPRINT研究中,ACR<3.4mg/mmol时强化降压组和标准控压组的风险比较ACCORD研究中ACR≥3.4mg/mmol的这部分患者要高。(HR3.65, 95% CI 11.1~16.6 vs. 1.90, 95% CI 1.44~2.51)。(图5CD)
图5 根据Urinary ACR(尿白蛋白与肌酐比值)<3.4mg/mmol或≥3.4mg/mmol 对SPRINT及ACCORD研究中强化降压和标准控压组慢性肾脏病的发病率进行划分
学者们认为,出现这种现象是由于不合并188bet在线平台网址 、微量白蛋白尿的这部分患者中,患慢性肾脏病的基线风险低,所以在最终评估他们换慢性肾脏病的风险时,会使得相对风险差异增大,导致比值增加,而无法代表这类患者患慢性肾脏病的真实风险情况。
结论
强化降压是一把双刃剑,它在改善心血管事件的结局的同时增加了患者慢性肾脏病的风险,这一点在188bet在线平台网址 患者身上体现得更为明显,出现这种现象的机制目前尚不明确。临床上每位患者所合并的高危因素不同,那么对他们而言,是否存在一个血压目标值,既能降低心血管事件风险,又可以保护肾功能呢?
要点回顾
在接受治疗的前12个月内,强化降压(目标值<120/80mmHg)使2型188bet在线平台网址 患者eGFR水平与标准控压组(目标<140/90mmHg)相比显着下降;而在第12个月到36个月之间这种下降趋势逐渐减小,两组间血压的差异也逐渐缩小;随后的第36个月至60个月间,两个组间的eGFR下降值无明显差异。
与无188bet在线平台网址 人群相比,强化降压的2型188bet在线平台网址 人群3年内累及慢性肾病发病率显着增加。
在SPRINT研究中,ACR<3.4 mg/mmol时强化降压组和标准控压组的风险比ACCORD研究中ACR ≥ 3.4 mg/mmol的这部分患者要高。
合并高血压病的188bet在线平台网址 患者发生心脑血管疾病的风险增加,强化降压能够改善188bet在线平台网址 患者心血管事件的结局,然而一味的追求降低血压,会增加188bet在线平台网址 患者发生慢性肾脏病的风险,为此,在临床工作中仍需结合患者实际情况去斟酌制定降压目标。
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