早上查房，一位住院患者的老伴和孩子们来看望她。聊天中他们的一个孩子突然说：“大夫，我爸昨天到今天觉得浑身没劲，他也有 ，您也给看看吧?”(画外音：为住院患者家属看病也是我们工作的重要部分!这话谁说的?呵呵，是现在的我说的!倘若当时把他放走，我就摊上大事了!!!)

病史：男性，76岁， 史10年，口服格列齐特，平时偶尔测血糖在8-15mmol/L。有肢体末梢麻木症状4年。高血压病2年，口服替米沙坦，不监测血压。近2-3年老人出现反应迟钝、动作迟缓、右手不自主抖动。2年前做过彩超提示左颈部血管有斑块，口服阿司匹林每日50mg治疗。昨日开始老人感觉四肢乏力，伴口干、尿频、纳差。有慢性阻塞性肺病史10余年，近3年有活动后气紧症状，近期无加重。有长期吸烟史，每日3-4包烟。

查体：右上肢血压140/80mmHg，左上肢血压110/70mmHg，伸舌居中，双肺偶尔闻及干鸣音，心率90次/分，律齐，腹部(-)，四肢肌力在4+级，双侧病理征未引出。

初步看来老人乏力的准确病因不好确定，但血糖控制不佳引起乏力的可能性比较大。测测血糖，调整调整降糖药不就得了呗?但详究起来有些问题是该要考虑处理的：比如双侧血压不对称问题，比如 慢性并发症排查问题，比如阿司匹林剂量不足问题，比如行动迟缓加右手不自主抖动问题。

“大夫，干脆让我爸也住院得了，住我妈旁边，反正病床也空着，就当陪我妈了。顺便您帮他调理调理。”

“……”(画外音：虽然不违背住院标准，但家属这理由实在……)

为老人办理了住院手续，做了住院常规。测了体温：37.5℃。怎么还有点发热呢?虽然不是很高，但哪里来的致热源?

安顿好了患者，坐在办公桌前下医嘱，脑子里回忆着病人的情况。

除了基础 和高血压病，目前主要症状是乏力，鉴别诊断考虑如下：

1、高血糖所致： 史长，平时用药规律但监测不到位，血糖控制不达标，近期出现口干、乏力，这个可能性最大。鉴别也最简单，测个血糖和糖化血红蛋白就OK了。

2、电解质紊乱：老年人合并电解质紊乱最容易出现乏力、纳差症状，要考虑到。不过这引起电解质紊乱的原因实在问不出来。不过没关系，只要抽血查个电解质一目了然，具体原因那是下一步要考虑的。

3、脑血管病：有 史，有高血压史，有颈动脉斑块史，又有反应迟钝、动作迟缓、右手不自主抖动，再加上双侧血压不对称，这个恐怕逃不掉。虽然目前定位体征不明显，但作为高危因素也是要考虑进去的。做个头颅影像学检查就可以明确，不管新的旧的，风险总要告知。

4、感染：老年人对炎症反应差，对发热耐受性也差，入院发现有低热体征，不除外存在感染发热引起老人乏力、纳差可能。况且还有慢阻肺病史，虽然是夏季。呵呵，若真这样就不是乏力待查的鉴别，而是发热待查的鉴别了。

5、其他，特别是内分泌系统疾患(画外音：主任教导我们，在让病人转他科就诊前一定要除外本科疾患，别让病人在别的科室确诊是内分泌专业疾病，这样有点丢人耶)。好吧，内分泌系统疾患诸如甲亢、甲减、皮质功能减退等等都可以引起乏力症状。不过偷偷说一句，这些个疾患都不急，好像也不是一天的病程能解释的。不过没关系，顺带查了呗。

不管怎样，已经收住院了，就一步一步查吧。可不知道是哪根神经异常活跃，越来越觉得不安，总感觉哪里没有顾及到。不想等到第二天的常规抽血送检，当即开出了医院能做的急诊检查项目。(画外音：是哪位大咖说过，做医生，直感很重要。直感!直感!我得感谢一下。)

很快，结果出来了，让我大跌眼镜。

随机血糖11.8mmol/L，HbA1C6.9%;血白细胞13.83×109/L，中性粒细胞75.4%;乳酸脱氢酶1464U/L，肌酸激酶776U/L，肌酸激酶同工酶64%，肌钙蛋白18.5ng/ml;血钾3.8mmol/L，血钠137mmol/L，血氯98mmol/L;尿素4.2mmol/L，肌酐70μmol/L，二氧化碳结合力26mmol/L;尿蛋白+++，尿酮体-，尿糖++;胸片(-);头颅CT提示多发脑梗死，建议进一步头颅核磁检查。还多个心眼做了十八导联心电图：普遍导联存在T波低平，但无ST段改变。

好吧，至少目前能除外高血糖和电解质紊乱引起乏力可能，而且也没有 急性并发症存在，尿蛋白阳性估计是有 肾病，目前肾功能正常，也不急。

血象高是有感染还是应激?好像和内分泌专业没有什么关系。

心脏，心脏，所有指标都指向心脏，是急性心肌梗死?为什么没有丝毫心脏不适症状?(画外音：人家可是来探望老伴的，住院是“顺便”!)

心电图也不典型?是传说中的无痛性心梗?请了心内科急会诊，考虑冠心病不除外(画外音：搞内分泌的都知道，粘了 的边就不能忘了冠心病这根弦)，但目前诊断心肌梗死依据不足，也不除外急性脑梗死引起酶学改变可能。建议抗血小板聚集、他汀类药物治疗，动态观察心电图及心肌酶指标变化。

我不是心脏专业医生，虽然也知道心肌酶和肌钙蛋白升高不仅仅出现在心肌梗死中，但仍固执的认为引起这么异常的酶学指标，心脏脱不了干系。于是，提高护理级别，重症监护，吸氧，卧床休息，扩冠，抗凝，降低心肌耗氧，通知病重……细节不赘述了，大家都是行家。

家属接受了病情，可患者不知情，对身上的各种导线、电极、管路那叫一个排斥。“大夫，我没事，好着呢，哪都不难受，就是没劲，看完老伴我就回去了!”

接下来的两天相安无事。老人除了被仪器绑在床上不能下地自由活动，其他都还OK。每天在家人陪伴下也是乐呵呵的，吃饭、睡觉都不误。入院后连续两天的电解质均正常，D二聚体不高，多次心电图检查没有演变，没有抗炎治疗，血象也恢复接近正常。其他指标呢，您往这边看：

第三天查房，老人终于忍不住了。“大夫，您看我这不是好多了吗，指标也好了，我也没有什么不舒服，我现在也有劲了，是不是可以把这些东西(监护、吸氧、持续微量泵)拿掉了，我不出院，就想下地活动活动。”

看着老人和善而期盼的眼神，我有点动心了。虽然指标没有完全恢复，但确实好多了，心电图也没有变化，老人症状也没有加重倾向，是不是可以……

直感，还是直感，不知道哪里不对劲，就是不想撤掉这些个属于重症患者的监护治疗措施。良心发誓，绝没有过度治疗的意思。(画外音：前辈教导，有时候我们真的一时无法确定问题症结所在，但客观检查指标不会骗人，越是与症状和体征不吻合的严重指标越要重视，动态观察病情很重要。)

于是耐心的劝说老人，把第三天坚持下来，“如果没有问题，明天帮您撤掉这些，咱外出进一步做点检查。”

第三天傍晚，刚刚吃完晚饭的我突然接到值班医生的电话：老人晚上在出现一过性头痛后突然意识丧失，大汗，小便失禁，无抽搐，血压测不到，呼吸20次/分，心率75-88次/分，律齐，氧饱和度88-89%。约5分钟后意识恢复，氧饱和度98-100%，血压仍测不到。已给予升压、扩容等抢救措施。已联系心内、呼吸、神内值班医生会诊，综合会诊意见：心内考虑冠心病不除外，但酶学这么高，心电图却没有变化，也没有心脏不适症状，急性心肌梗死诊断依据不够。出现意识障碍、休克，但监护没有发现恶性心律失常，不好用心源性休克解释;神内考虑不除外急性脑血管病，但这样子也不能外出检查了;呼吸科不考虑肺栓塞，因为没有明显低氧血症，但考虑不除外感染性休克，建议加强抗炎治疗。是因为入院时的低热和血象高吗?

突发休克，除了入院稍高的体温和血象，没有感染相关系统症状体征，病情一度好转后突然加重，感染性休克从何而来?没有神经系统定位症状体征，脑血管意外靠谱吗?(画外音：人这一辈子总会遇上几个不靠谱的菜鸟医生，但我们需要给他们成长和进步的空间，假以时日，他们会成为这个行业的佼佼者。专家也都曾经是菜鸟。不过这一次，还是我来把把关好了。)

感觉会诊意见有点问题，急忙赶往医院。

患者意识已经恢复，经过治疗，血压80/60mmHg，心率90次/分。再次拿来心电图细细比较，发现意识障碍后复查的那一份V6-V9导联ST段有抬高趋势，V1-3导联ST段有下移趋势，原来低平的T波出现直立。(画外音：主任教导我们，不要只看到直立的T波倒置觉得是问题，原本倒置的T波直立问题更大!心电图演变比改变更重要!主任又救了我一回。)

再次复查：乳酸脱氢酶2045U/L，肌酸激酶455U/L，肌酸激酶同工酶37%，肌钙蛋白20.54ng/ml，已经好转的心肌酶学指标再次升高。再次联系心内科二线值班医生会诊，考虑急性心肌梗死、心源性休克诊断成立，即刻调整治疗方案。

接下来，患者一般情况逐渐好转，虽仍以升压药物维持，但病情还算平稳，尿量也正常。连续多次复查的心电图又回到了入院时的图形。情况似乎在向好的方向发展，心肌酶经过高峰后也在回落。

第六天早上查房，“全副武装”的老人笑着对我说，“不好意思大夫，又给您添麻烦了，吓到你了吧?没事，我现在挺好的，没哪里不舒服，明天您帮我把这些个管啊线啊什么的都下了吧，我恢复的挺好的。”说着说着，老人突然一阵咳嗽，心率由80多次直线上升到了120，赶紧量血压，80/40mmHg。紧急床旁心电图：II、III、AVF、V3R-V5R、V6-9ST段抬高0.2-0.3mv，考虑急性下壁、右室、正后壁心肌梗死。回头再看已经停止了咳嗽的老人，正和老伴聊天，谈中午吃什么。

My God!这是什么知觉啊!心脏都这样了还没有症状，还在聊吃什么，还准备出院回家。整个颠覆了我对休克的印象。好像没有什么可犹豫和妥协的了，向子女解释病情后，决定再努力一把，急转心内科，介入治疗。

剧情的发展不尽如人意，患者最终没有能和老伴一起出院回家共度晚年。当天的冠脉造影提示右冠开口100%闭塞，回旋支中段100%闭塞，前降支近中段85-90%左右节段性狭窄，虽导丝通过右冠血流有所恢复，但最终仍没有留住患者的生命。

后记

作为内分泌专业医生，我们都知道： 是冠心病的等危症。其实从某种意义上讲， 患者发生的急性心肌梗死可能比没有 的患者治疗起来更棘手。弥漫的多支病变、症状的不典型、疼痛感知阈低等特点屡屡让已经万分小心的我们掉进坑里。工作这么多年，依然没有找到什么特别有效的方法可以避开深坑，不过还是有一些经验可以和大家分享。

1、不要被患方的不在意带到沟里。会主动到医院就医甚至要求住院的一定有客观存在的原因，绝不是“没什么不舒服，就是想调理调理”这么简单。

2、主观症状可以掺假，客观体征和检查结果不会说谎。患者的认知不同，对不适感觉的耐受不同，都会导致对疾病症状表述的不同。但医生客观的查体和检查数据、影像不会骗人。当二者不吻合时要多个心眼。

3、不是所有的疾病都典型，不要被正常的数据迷惑。大家可能都见过无感知低血糖，也听说过心率不快的心衰，更熟悉无痛性心梗，那么这个患者休克时心率不快也不足为奇了。不过，我总觉得这些不能简单的用不典型来解释，可能某种程度讲是更严重的表现。所以，当一些正常的数据或者现象出现在重症患者身上时，更该引起重视。比如没有发热的肺炎，比如血象不高的感染，还有重症患者原有高血糖或者高血压突然减轻，不需药物治疗。

4、会诊意见有时只能参考，不能跟风。且不说会诊医生的资质水平如何，单就病情观察这一项而言，会诊医生就差主管医生一大截子。有些疾病可能一眼就能辨明真相，但有的恐怕是要通过数天的观察变化才能客观判断的。不过没有关系，医院的三级医师制度、病例讨论制度可不是摆设，认真执行核心制度，就能最大程度为患者提供客观、全面、准确的病情判断。

5、不识庐山真面目的时候不妨先做点简单的检查，比如生命体征、心电图、三大常规，比如血糖、离子、肌酶、血气，再进一步可以胸片、腹部超声。这些都是体检的常规了，对于就诊的患者做做这些不为过。往往可以从这些结果中发现蛛丝马迹，再顺藤摸瓜就容易多了。

6、直感!好吧，我又说到这个了。其实我不太相信直感是天生的，天生的那不是直感，是异能。直感是靠多年的经验、扎实的基础、认真的问诊和查体培养起来的。而这种直感也最容易在病患多、工作忙、身心疲惫时悄悄溜走。前辈曾说过，经验都是教训换来的。没有谁能保证自己永不犯错，但我们可以做到不犯自己和别人曾经犯过的错。而且我们不断努力从以往的错误中总结经验，尽可能减少新错误的发生。毕竟，无论对谁而言，生命都只有一次。