47岁女性，患188bet在线平台网址 多年，但血糖控制一直不理想。曾出现手足发凉及腹泻、便秘交替，未引起重视，后又出现疼痛等症状。该患者出现的这些症状是否都是188bet在线平台网址 所致呢?通过学习此病例，我们可以更好地了解2型188bet在线平台网址 的病因、发病机制等，并掌握188bet在线平台网址 伴发尿路感染时抗菌药的选择和应用。

        病例介绍

        主诉 口干、多饮15年，恶心、呕吐2个月，加重3天。

        现病史 患者于15年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量3000～4000ml，无多食、多尿，体重下降约20kg，于当地医院测血糖高于正常(具体数值不详)，诊断为2型188bet在线平台网址 ，口服二甲双胍、格列本脲治疗，未监测血糖及控制饮食。1年前出现手足发凉及腹泻、便秘交替，未引起重视。半年前出现双足疼痛，活动后好转，就诊于当地医院，应用精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R(诺和灵30R)控制血糖，上述症状有所缓解，未规律监测血糖，自觉在午餐前有饥饿感、心慌等低血糖症状。2个月前劳累后出现寒战、高热，体温最高达40.0℃，伴有腰痛及恶心、呕吐，当地医院应用抗菌药及对症治疗3天后体温正常，上诉症状好转。目前应用精蛋白生物合成人胰岛素30R早20U、晚20U，空腹血糖波动于5～8mmol/L，餐后2小时血糖波动于8～9mmol/L之间。3天前患者无明显诱因再次出现腰痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。查尿常规示：白细胞(3 +)，潜血(1 +)，蛋白(2 +)，门诊以“2型188bet在线平台网址 ，肾病”收入院。患者自发病以来精神、睡眠尚可，小便正常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无头晕、头痛，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无腹痛。

        既往史 既往体健。无高血压、冠心病、脑梗死病史，无肝炎、结核病史，无外伤手术史。预防接种史不详。

        家族史 其母亲及舅舅均患有188bet在线平台网址 ，无家族性遗传病及传染病史。

        个人史 无烟、酒等不良嗜好。

        既往用药史 入院前曾行药物治疗，具体品种及剂量不详。

        过敏史 无药物及食物过敏史。

        【体格检查】

        一般状况 女性，47岁，身高156c m，体重58kg，BMI 23﹒8kg/m2，发育正常，营养一般。神清语利，查体合作。

        生命体征 T 36﹒8℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg。

        皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血点、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

        五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。

        颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

        胸部 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称一致，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

        心脏 心前区无隆起，心率90次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

        腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。双肾区叩击痛，以左侧为著。肠鸣音正常存在。

        四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。双足背动脉搏动减弱。

        神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

        辅助检查

        1﹒入院随机血糖21.7mmol/L，尿酮体(-)。

        2﹒血气分析p H7.557，PCO232﹒9mmHg，PO299﹒9mmHg。

        3﹒血常规WBC 11﹒24 ×109/L，NE%84﹒7%，RBC 2﹒9 ×1012/L，HGB 82g/L。

        4﹒HbA1c 10﹒8%。

        5﹒肾功能BUN 8﹒73mmol/L，Crea 105﹒7μmol/L。

        6﹒尿沉渣RBC 34个/μl，WBC 189个/μl，可见成堆脓球。

        7﹒肝功能TBIL 4﹒7μmol/L，IBIL 0﹒9μmol/L，DBIL 3﹒8μmol/L，ALT 7﹒0 U/L，AST 12﹒0U/L。

        8﹒血脂CHOL 4﹒74mmol/L，T G 2﹒46mmol/L，HDL 0﹒61mmol/L，LDL 3﹒74mmol/L。

        9﹒OGTT实验结果 如下表。

        OGTT实验结果

        注：①空腹血糖正常值3﹒9～6﹒1mmol/L;②空腹胰岛素6～27μI U/ml;③空腹C肽：0﹒9～4ng/ml。

        10﹒24小时尿清蛋白排泄率 如下表。

        24小时尿清蛋白排泄率

        入院诊断

        1﹒2型188bet在线平台网址 ①188bet在线平台网址 肾病Ⅳ期;②周围血管病变;③自主神经病变。

        2﹒急性肾盂肾炎。

        3﹒慢性胃炎。

        4﹒高脂血症。

        诊疗经过 入院后立即给予降糖、抗感染、降尿蛋白、保护肾功能、改善周围循环、抗凝等综合治疗，初始医嘱如下：

        门冬胰岛素注射液早14U/午12U/晚14U餐时ih

        地特胰岛素注射液12U 22：00 ih

        盐酸川芎嗪注射液160mg +10%氯化钾注射液5ml +生物合成人胰岛素注射液4U +5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

        注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h

        注射用泮托拉唑钠40mg +0.9%氯化钠注射液100 ml ivgtt qd

        前列地尔注射液10μg入壶qd

        注射用甲钴胺500μg入壶qd

        非诺贝特胶囊200mg qd po

        盐酸贝那普利片10mg qd po

        患者入院后，因处于感染急性期且并发症较多，给予胰岛素强化治疗控制血糖，三餐前注射速效门冬胰岛素，晚22：00注射长效地特胰岛素，根据血糖水平调整胰岛素的剂量;患者尿沉渣白细胞计数明显增多，且有大量的脓球，结合患者2个月前有寒战、高热病史，未按疗程应用抗菌药，查体有双肾区的叩击痛，考虑为上尿路感染，根据经验用药，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，同时做尿培养，结果为大肠埃希氏菌，对左氧氟沙星耐药，对头孢西丁、头孢哌酮舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦敏感，所以继续应用抗菌药物治疗，并监测尿沉渣变化;患者进食较差，且存在恶心、呕吐，给予质子泵抑制剂泮托拉唑钠抑酸治疗;患者188bet在线平台网址 病史多年，血糖控制不理想，机体长期处于代谢紊乱状态，会影响血管内皮功能，出现高凝和微循环障碍，给予盐酸川芎嗪抗血小板聚集及改善微循环治疗;神经传导速度测定：周围神经轻度受损，且存在腹泻便秘交替，诊断为周围神经病变及自主神经病变，给予甲钴胺营养神经治疗;患者血脂存在异常，以三酰甘油升高、HDL‐C降低为特点，结合血管超声结果：左侧股总动脉、双侧足背动脉斑块形成;右侧颈总动脉斑块形成，提示患者存在周围血管病变，给予非诺贝特降脂治疗并稳定动脉粥样硬化斑块，前列地尔治疗周围血管病变，同时加用西洛他唑100mg，1日2次口服。患者住院时尿蛋白(2 +)，当时存在感染，感染控制后复查24小时尿清蛋白排泄率560μg/min，排除了感染对尿蛋白排出的影响，所以诊断188bet在线平台网址 肾病Ⅳ期，给予盐酸贝那普利阻断RAS系统，保护肾脏功能，降尿蛋白治疗;患者治疗14天后，血糖控制较理想，尿沉渣正常，做OGTT实验，结果提示空腹及餐后2小时血糖高于正常，空腹胰岛素及C肽水平低于正常，高峰延迟，达峰倍数不足，分泌曲线整体呈低平曲线，符合2型188bet在线平台网址 的分泌曲线，结合患者188bet在线平台网址 病程长，血糖升高明显(入院时HbA1c 10﹒8%)，有多种慢性并发症，所以虽然急性伴发疾病已经控制，应激状态已经解除，仍继续胰岛素替代治疗。患者共住院16天，复查尿沉渣正常，尿培养未见细菌生长，病情好转后出院。