病例简介

        患者，女，78岁，188bet在线平台网址 史36年，伴多种并发症、合并症。

        病史提要

        患者近期出现左下肢红肿热痛，皮肤局部硬结、蜕皮，跛行，于外院就诊，予抗生素治疗6天，为进一步治疗来院就诊，拟“慢性网状淋巴管炎”。追问病史，患者188bet在线平台网址 史36年，有多种并发症、合并心梗史，PCI术后，具体诊疗经过如下：

        目前诊断

        1. 2型188bet在线平台网址 ;

        2. 188bet在线平台网址 大血管病变;

        3. 188bet在线平台网址 肾病;

        4. 188bet在线平台网址 神经病变;

        5. 冠状动脉硬化性心脏病，PCI术后。

        治疗方案

        1. 门冬胰岛素30 bid + 阿卡波糖 50 mg tid + 维格列汀 50 mg bid;

        2. 他汀类药物+阿司匹林;

        3. 营养神经药物;

        4. 呋塞米;

        5. 碳酸钙D3片 + 骨化三醇胶丸。

        治疗效果

        患者入院后，单用门冬胰岛素30 bid，血糖控制不佳;加用阿卡波糖 50 mg tid后，餐后血糖仍控制不佳;再加用维格列汀(佳维乐) 50 mg bid后，餐前血糖维持在6 mmol/L，餐后血糖控制在8～9 mmol/L，血糖控制可、波动小，延缓了并发症、合并症的进展。

        后期注意

        合理运动、按时用药、定时随访、及时评估，注重医患沟通，增加患者依从性。

        病例讨论

        胰岛素联合维格列汀：全程使用，安全控血糖，减少副作用!

        问题1

        本例患者应用预混胰岛素后，仍有血糖波动，并发症较多;但胰岛功能尚可，故可考虑加用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DDP-4抑制剂等口服降糖药。

        其中，维格列汀等DDP-4抑制剂，对于本例并发188bet在线平台网址 肾病的患者尤其适合，根据其肾功能情况，及时调整剂量，可全程使用：

        60 ≤ eGFR < 90 ml·min-1·(1.73 m2)-1 使用时，不需要调整药物用量，即50 mg bid;

        eGFR < 60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 或者进行血液透析的终末期肾病患者，一天一片，即50 mg qd。

        胰岛素与维格列汀联合应用，可控制血糖波动，减少低血糖的发生，使血糖控制更平稳。

        及时用药：降压、保肾、护心脏

        问题2

        患者如果血压升高，可以考虑使用ACEI或ARB制剂，不仅能够降血压，还能够保护肾脏，减少白蛋白尿，同时对心脏也有益处。

        阿司匹林：维持现状，及时升级

        问题3

        患者有冠心病史，曾行PCI术，目前以阿司匹林抗凝，如无新的临床事件发生可维持目前治疗;如再发心血管事件，则需要升级为双抗。同时，188bet在线平台网址 合并心梗史患者应注重血脂管理，控制在LDL < 1.8 mmol/L，TG < 2.3 mmol/L。

        维格列汀：心血管安全性好，老年人多重用药也不怕!

        问题4

        本例患者36年188bet在线平台网址 史合并心梗史、PCI术后，在选用降糖药物时更需留意其对心脏等重要脏器的影响，这也是临床用药过程中非常值得思考的一个问题。针对这样的患者，彭永德教授在查房及讨论过程中，特别强调了DDP-4抑制剂的心血管安全性，以及在特殊老年人群中用药的相互作用。

        根据FDA标准，维格列汀上市后无需再行心血管评价研究。

        北大三院及美国ADA的分析更显示，维格列汀不会增加心衰及心血管事件的风险，甚至在年龄<65岁的患者中甚至可以带来降低心血管事件风险的获益，证实了其优越的心血管安全性。

        彭永德教授在讨论过程中还指出，本例老年患者身体机能下降，每日用药近十种，对降糖药物的选用更应谨慎。维格列汀不影响心脏、肝脏、肾脏等重要脏器功能，与多种药物均不产生相互作用的优点，让其在老年病患、多重复杂用药的情况下也能游刃有余，让医生放心，让患者省心。

        骨质疏松怎么办?补钙、VD、二磷酸盐!

        问题5

        2型188bet在线平台网址 患者骨密度降低不明显，但骨折风险仍然大幅增加。治疗上应注意改善骨代谢，补充钙质、维生素D，使用抗骨质疏松药物，如二磷酸盐。对于骨质疏松非常严重的患者，骨密度在-3SD以下则可考虑rhPTH等治疗。

        诊疗体会

        本例患者188bet在线平台网址 史长达36年，血糖控制不佳，合并心梗史、PCI术后，病情复杂，而胰岛功能尚可。因此，治疗中不应盲目升级胰岛素，而是可以首先考虑胰岛素联合维格列汀等口服降糖药的方案。另外，鉴于维格列汀优越的心血管安全性，在PCI术后患者中也能安全、有效地平稳血糖，尤其适合本例患者，起到延缓并发症，改善患者的预后的作用!