里斯本时间9月13日上午，第53届欧洲188bet在线平台网址 学会年会(EASD2017)正式发布了TOSCA.IT研究结果(点击查看详细内容)，表明经过二甲双胍治疗后血糖未达标的2型188bet在线平台网址 患者，联合应用磺脲类药物(格列齐特或格列美脲)或吡格列酮对受试者心血管预后的影响无差异。

        研究回顾

        本研究共纳入3028例50-75岁、病程至少2年、应用二甲双胍单药治疗至少2个月且HbA1c7.0%~9.0%的2型188bet在线平台网址 患者，在二甲双胍治疗基础上随机加用吡格列酮或磺脲类降糖药(98%的患者服用格列齐特或格列美脲)。主要终点为由全因死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中和非择期血运重建所组成的复合终点。中位数随访时间57个月。本研究通过头对头比较的方式，探讨了吡格列酮与磺脲类药物的心血管效应，因而具有重要临床指导价值。

        研究结果表明，磺脲类药物治疗组与吡格列酮治疗组患者主要终点事件发生率无显著差异(均为1.5例/100人·年)，两组间心衰、膀胱癌、骨折发生率亦无明显差异，但吡格列酮组患者低血糖事件发生率显著降低。本研究结果表明，对于二甲双胍单药治疗效果欠佳的2型188bet在线平台网址 患者，加用磺脲类药物(格列齐特或格列美脲)或吡格列酮对心血管终点事件发生率的影响无明显差异。基于本研究结果，可以认为格列齐特、格列美脲或吡格列酮均可作为二甲双胍疗效欠佳的患者的二线药物。

        研究的意义与启示

        近年来，虽然一些观察性研究提示磺脲类药物可能对188bet在线平台网址 患者心血管结局存在不利影响，而吡格列酮可能通过改善胰岛素抵抗对心血管系统发挥有益作用，但TOSCA研究通过随机化、头对头比较的研究设计证明这两类药物具有相同的心血管效应。这一结果无疑可以作为磺脲类药物的一支强心剂。对于吡格列酮而言，这个结果有些意外。IRIS研究发现，既往有卒中/TIA病史的胰岛素抵抗患者应用吡格列酮可以显著降低卒中复发与心肌梗死风险。由于胰岛素抵抗是2型188bet在线平台网址 的主要病理生理机制，因此有理由推测TOSCA研究受试者应用吡格列酮可以减少大血管并发症的发生，但本研究结果却未能证实这一推测。

        自上市伊始，噻唑烷二酮类药物便历尽坎坷。从文迪雅被限制应用到死而复生，再到艾可拓的致癌风波和武田公司被重罚，可谓命运多舛。在临床研究方面，此类药物一直未能得出清晰结论。PROactive研究显示，伴大血管并发症的2型188bet在线平台网址 患者，在常规治疗基础上加用吡格列酮或安慰剂治疗，对复合终点事件发生率无差异，但能降低由全因死亡、心肌梗死与卒中组成的次要终点的发生率;RECORD研究发现，经过二甲双胍或磺脲类药物充分治疗后血糖不能达标者，在二甲双胍或磺脲治疗基础上加用罗格列酮，或联合应用二甲双胍与磺脲类药物，对复合心血管终点事件发生率无影响;BARI 2D研究对象为伴冠心病的188bet在线平台网址 患者，比较应用胰岛素增敏剂(二甲双胍或噻唑烷二酮)或胰岛素治疗可否延缓或阻止冠状动脉粥样硬化病变的发展，结果表明胰岛素增敏剂治疗组与胰岛素治疗组主要终点发生率无明显差异，但与磺脲、格列奈或胰岛素相比,胰岛素增敏剂能够更为有效的降低188bet在线平台网址 患者外周动脉疾病风险。

        基于现有研究结果，可以认为噻唑烷二酮治疗对于2型188bet在线平台网址 患者大血管并发症的影响尚待进一步论证。但从作用机制而论，此类药物通过改善胰岛素抵抗完全有可能对188bet在线平台网址 与心血管病发挥有益作用，今后的研究方向应该是如何甄别出可以获益的潜在对象。

        郭艺芳

        主任医师，教授，医学博士，博士生导师。河北省人民医院副院长，兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委(兼高血压工作委员会副主委)、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、中国老年医学学会高血压分会副会长、河北省医学会老年医学分会主委、河北省医师协会高血压分会主委。《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。