我国肥胖人群越来越多，大街上的小胖墩儿比比皆是，这也让2型188bet在线平台网址 风险大大提升;就连儿童青少年的188bet在线平台网址 分型，也不再是1型的天下……

        在美国，每3个18岁以下人群新诊断的188bet在线平台网址 患者中就有1个是2型188bet在线平台网址 ，尤其是10～19岁儿童及青少年，且这种现象具有国际普遍性。门诊的小胖墩带着这些甜蜜烦恼而来，我们不可能照搬成人2型188bet在线平台网址 的治疗决策。

        在国内，2017年6月发表了《儿童青少年2型188bet在线平台网址 诊治中国专家共识》(以下简称共识)，在国外，有国际儿童青少年188bet在线平台网址 协会(ISPAD)发布的2014版国际儿童青少年188bet在线平台网址 协会临床实践指南(以下简称指南)作参考。

        接下来的问答均根据共识和指南而设，希望对指导临床有所帮助。

        问题1：与成人2型188bet在线平台网址 相比，儿童青少年2型188bet在线平台网址 的发病有何自身特点?

        答：有症状的成年患者在诊断2型188bet在线平台网址 时，胰岛素分泌量已经缩减50%左右，而儿童青少年患者胰岛β细胞功能衰竭更快，可快速出现并发症并发展迅速。儿童青少年2型188bet在线平台网址 患儿由于认知力和自控力较差，使其很难坚持正确的生活方式和自我管理行为。

        问题2：儿童青少年2型188bet在线平台网址 的诊断标准和成人相同吗?

        答：确诊儿童青少年2型188bet在线平台网址 前，首先要判定患者是否属于188bet在线平台网址 。同2013年中国2型188bet在线平台网址 防治指南一样，共识和指南推荐了1999年WHO188bet在线平台网址 诊断标准。不同的是，指南和共识均加入这样一条188bet在线平台网址 诊断标准：188bet在线平台网址 典型症状+糖化血红蛋白(HbA1c)>6.5%。如无症状，复查HbA1c仍>6.5%方可确诊。HbA1c检测应该采用美国HbA1c标准化计划组织(NGSP)认证的方法或使用高压液相离子层析法进行。不过，单独依赖这条新增加的诊断标准仍要谨慎。

        问题3：若188bet在线平台网址 诊断成立，下一步如何分型?超重或肥胖的儿童青少年188bet在线平台网址 ，一定是2型188bet在线平台网址 吗?

        答：共识主要推荐在分型上，需鉴别2型188bet在线平台网址 、1型188bet在线平台网址 和单基因188bet在线平台网址 。其中，2型188bet在线平台网址 和1型188bet在线平台网址 的经典鉴别方法如下表——

        表1. 2型188bet在线平台网址 与1型188bet在线平台网址 的鉴别要点

        然而在临床上，儿童青少年1型188bet在线平台网址 与2型188bet在线平台网址 的表现存在重叠，比如新诊断的1型188bet在线平台网址 有30%合并肥胖，188bet在线平台网址 自身抗体(如谷氨酸脱羧酶抗体等)阳性率不高，2型188bet在线平台网址 起病时也可合并酮症酸中毒;同时，2型188bet在线平台网址 因糖毒性也可出现体内C肽水平较低。

        所以在二者的鉴别上，除了掌握表中的内容，还可以记住——

        188bet在线平台网址 自身抗体阳性合并其它自身免疫疾病如Graves病等，应考虑1型188bet在线平台网址 ;

        发病时体内C肽水平较低者，若难以分型，建议病情稳定数月后复查C肽水平，仍低者要考虑1型188bet在线平台网址 ;

        临床诊断2型188bet在线平台网址 者都要考虑检查188bet在线平台网址 自身抗体，阳性者可能存在胰岛细胞自身免疫，提示“自身免疫性2型188bet在线平台网址 ”，此类患者常因胰岛功能较差，迅速进展到依赖胰岛素治疗;

        如果不具备1型188bet在线平台网址 或2型188bet在线平台网址 的特点，且连续多代有188bet在线平台网址 ，则应考虑MODY基因检测。

        问题4：明确诊断后，儿童青少年2型188bet在线平台网址 怎样更好制定治疗策略?

        答：共识和指南将非药物治疗作为治疗的基础方案，包括医学营养治疗、运动治疗、188bet在线平台网址 教育等，注重家庭和社会的参与。

        在保证患儿正常生长发育情况下，建议在6～12岁儿童每日热量需控制在900～1200kcal，13～18岁则需要每日热量控制在1200 kcal以上。其中每日碳水化合物供能比 45%～60%，多摄入富含膳食纤维的食物，如全麦粉、荞麦、蔬果等，总脂肪的摄入占总能量25%～30%，肾功能正常时蛋白质摄入量占总能量的15%～20%。同时需减少含糖饮料、果汁、加工食品、方便食品等，增加蔬果摄入，改变家庭饮食行为等。饮食方案应做到个体化。

        共识要求坚持每天中等强度有氧运动至少30分钟，最好达到每天60分钟的(同指南推荐，指南认为运动时间可分次累计)，每周至少完成5天。在药物治疗方面，二甲双胍和胰岛素是适合选择的药物。另外，代谢手术在儿童青少年患者中研究有限，不推荐常规应用，中国肥胖和2型188bet在线平台网址 外科治疗指南 (2014)建议手术年龄为>16岁。

        问题5：能否谈谈二甲双胍和胰岛素，究竟如何选择?

        答：当患儿代谢尚稳定(HbA1c<9%及随机血糖<13.9 mmol/L且无症状)时，如没有禁忌症，如应以二甲双胍开始治疗。初始剂量500mg/d治疗1周，接下来根据情况3～4周内每周增加500 mg/d。2016版《二甲双胍临床应用专家共识》推荐二甲双胍可用于10岁及以上患儿。

        随机血糖>13.9 mmol/L和(或)HbA1c>9%，以及188bet在线平台网址 酮症酸中毒或代谢不稳定的患儿，可启动胰岛素治疗。共识和指南均推荐每日1次基础胰岛素(包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物，起始剂量为0.25～0.5 U/kg)治疗，指南更强调基础胰岛素与二甲双胍联合应用，待病情稳定后可过度到单用二甲双胍。如两药联用后血糖未达标，需加用餐时胰岛素(包括短效胰岛素或速效胰岛素)。

        问题6：儿童青少年2型188bet在线平台网址 如何设定血糖控制目标?怎样告知患者自我血糖监测(Self-monitoring of blood glucose,SMBG)?

        答：共识建议的血糖控制目标是HbA1c<7.5%，可惜未对具体指尖血糖作出目标建议;指南则认为，血糖控制目标应在没有严重低血糖或频繁的轻中度低血糖的基础上，将控制目标尽量接近正常范围，同时注重个体化。故指南将儿童青少年2型188bet在线平台网址 的HbA1c控制目标设定为<7.5%，最佳目标为<6.5%。同时给出SMBG时的血糖目标(表2)：

        表2. 儿童青少年2型188bet在线平台网址 SMBG血糖目标

        另外，如发生无感知性低血糖，需调高控制目标直到未再发生无感知性低血糖。

        SMBG与血糖控制达标息息相关，共识认为，血糖控制理想时，1周数次餐前餐后血糖测量即可，而控制不理想时，应增加测量频次，如每日三餐前后加凌晨的血糖，除此之外，指南做了更细化的阐述，比如剧烈运动前后、合并严重疾病时等情况下也需监测血糖。

        问题7：在并发症评估与治疗上，儿童青少年2型188bet在线平台网址 应怎样管理?

        答：儿童青少年2型188bet在线平台网址 的常见并发症包括188bet在线平台网址 肾病、高血压、脂代谢异常、视网膜病变、神经病变、非酒精性脂肪肝和多囊卵巢综合征等。概况来说，其管理方法如下：

        188bet在线平台网址 肾病：病程>5年，每年筛查尿白蛋白/肌酐，确诊后仍需每年检测1次。治疗推荐ACEI类药物。6个月内争取尿白蛋白/肌酐<30 mg/g。

        高血压：定义为平均收缩压或舒张压大于同年龄、性别和身高血压值的第95百分位数(若第95百分位数高于130/80 mmHg，则标准为>130/80 mmHg)。改善生活方式6个月后，血压仍>130/80 mmHg，推荐使用ACEI类药物，或者联合用药。控制目标值是血压持续<130/80 mmHg。

        脂代谢异常：有高胆固醇血症家族史、家族在55岁前出现心血管事件或家族史不明，确诊188bet在线平台网址 、血糖控制后应检查血脂谱。如果无上述家族史，≥10岁开始首次血脂筛查。脂代谢异常诊断后，每年复查1次。空腹甘油三酯>4.5 mmol/L或非空腹>11.3 mmol/L即可开始bl贝特类药物治疗，控制目标为空腹甘油三酯<4.5 mmol/L，理想目标为<1.7 mmol/L。和成人2型188bet在线平台网址 一样，低密度脂蛋白控制目标<2.6 mmol/L，高于此值应强化血糖控制、改善生活方式，10岁以上患者经上述控制后，低密度脂蛋白>4.1 mmol/L，或>3.4 mmol/L伴1个或多个心血管病危险因素(包括高血压、吸烟、肥胖、微量蛋白尿等)时可加用他汀类药。

        视网膜病变：10岁及以上者，一旦188bet在线平台网址 病程3～5年，考虑进行首次眼科检查。

        神经病变：每年评估1次，对症治疗。

        非酒精性脂肪肝及多囊卵巢综合征：诊断188bet在线平台网址 后即须筛查，积极控制体

        重、改善胰岛素抵抗。