点评专家：中日友好医院内分泌代谢中心主任 杨文英教授

病例摘要：

患者男，84岁，因“发现血糖升高8年，血糖控制不佳2个月”入院。既往有肾病综合征26年，长期口服糖皮质激素，现用醋酸泼尼松龙片30mg qd+吗替麦考酚酯胶囊3粒bid。白癜风及冠心病病史20余年，高血压和胆囊结石病史10余年， 和丙肝病史8年，7年前行阑尾手术治疗，6年前因结肠良性肿瘤行手术治疗;腹主动脉夹层病史6年，脑梗死病史4年，脂肪肝、贫血、骨质疏松症2个月。其父因 去世。近2个月因频发低血糖，最低至3.4mmol/L，入院治疗。

查：身高 175cm，体重 68kg，BMI 22.2Kg/m2，BP 160 /90mmHg，空腹血糖8.8mmol/L，HbA1c 8.5%，糖化白蛋白22.60%，RBC 3.23*1012/L，PLT 120*109/L，ALB 31.80g/L，γ-GT 87.00U/L，BUN 5.01mmol/L，Cr 53.10umol/L，β2微球蛋白 3.90mg/L，空腹C肽3.39ng/ml，餐后2h C肽6.63ng/ml，尿蛋白2+，尿糖1+，病理管型 0.13u/L，24小时尿蛋白定量分别为3.030g/24h，3.234g/24h，纤维蛋白原1.400g/L，凝血酶时间21.80秒，抗凝血酶Ⅲ 74.40%，心电图示：窦性心律不齐，完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞。心脏彩超示：二尖瓣返流(轻)，三尖瓣返流(轻)，主动脉瓣返流(轻)，少量心包积液，左室舒张功能减低(Ⅰ级)。双肾多发囊肿，前列腺增生伴多发钙化。右侧股骨头无菌性坏死。 并发症的检查：双侧颈动脉可见多发斑块，眼底示视网膜可见微血管瘤，点状出血及渗出。

诊断： ; 视网膜病变背景型;肾病综合征，微小病变性肾病;高血压病3级，极高危组;冠心病，稳定型心绞痛，心律失常-完全性右束支传导阻滞，房性期前收缩;脑梗死;脂肪肝;腹主动脉夹层;丙型病毒性肝炎;颈动脉粥样硬化症;右侧股骨头坏死。

治疗：给予门冬胰岛素早16u，午16u，晚28u餐前皮下注射，血糖仍不稳定，伴小腿肌肉酸痛，麻木瘙痒感。碳酸钙D3 600mgqd，骨化三醇0.25ug bid口服补钙，羟苯磺酸钙 500mg tid，阿托伐他汀20mg晚一次口服，空腹血糖波动于6.8-8.9mmol/L之间，餐后2h血糖波动于10.2-13.7mmol/L之间。

核心讨论问题：

1.高龄 患者合并症及并发症多，长期应用激素治疗，晚餐后血糖升高明显，患者胰岛素用量大，注射次数很多，低血糖风险大，此治疗方案是否合适?

2. 患者采用激素治疗的临床经验?

专家在线点评概述：

1.患者因微小肾病导致肾病综合征，病史26年，长期激素治疗。 发病8年，在激素治疗期间的血糖谱(空腹较好，以下午和晚餐前后血糖难控制为主)和内生胰岛功能(正常)都非常像类固醇性 。而且眼底病变只处于背景期，肾脏病变虽有大量蛋白尿，但肾功能正常，不符合 肾病的改变，所以患者治疗的主要矛盾在肾病综合征。规范诊断顺序应该是：1.肾病综合征(微小肾病)，2. (类固醇 为主)，3.股骨头坏死，4.冠心病，等等。因为疾病的诊断顺序很重要，代表治疗以哪种疾病风险为主。

该患者首先应解决肾病综合征的问题，需要免疫抑制剂间断性治疗，既往治疗26年，尽管没有治愈，但目前肾功能仍正常，说明治疗有效，只是目前激素的剂量能否将大量蛋白尿减少，需要与肾内科商量是否增加激素剂量。类固醇性 特点为空腹血糖好控制，因为一般早晨顿服激素，其对血糖的影响在后半夜会消失，此类患者往往不需要基础胰岛素，空腹血糖也能控制在合理范围。患者属于高龄，虽然脏器衰竭没有到后期，但血糖没必要控制严格，HbA1c控制在7.5-8%即可，防止低血糖出现，故目前方案不用更改。

2.如果是50-60岁的患者，可以尝试在早上注射1针中效胰岛素帮助控制晚餐前和晚餐后血糖，剂量调定好后，即可减少晚餐前胰岛素剂量，夜间也不容易发生低血糖。总之，类固醇性 患者在类固醇使用期间，血糖的管理和早晨顿服的激素量呈正相关。由于长期激素的副作用使股骨头坏死，容易发生骨折，目前已应用钙片和骨化三醇，维持血钙水平，还可以考虑加用二磷酸盐，以抑制破骨，帮助骨质疏松的治疗。