近日，美国学会(ADA)更新了2016年医学诊疗标准(以下简称新指南)。新指南更加强调个体化管理及共同决策，于2015年12月22日在线发表于《 护理》(Diabetes Care)2016年1月份增刊上。本报特邀北京清华长庚医院肖建中教授对新指南的主要更新点进行点评。

新技术、药物的使用和临床研究证据，推动着 的防治进展。基于过去1年的积累，ADA在2016年即将到来时，发表了新的指南。

秉承“人文”的价值观点，ADA指出不再用“diabetics”一词来定义人，因为这带有歧视性。笔者认为，如果用中文来说，似乎可以用2个词来类比――“病人”vs.“患者”。“病人”是一个不太专业的词语，本身带有贬义;但改变称呼为“患者”，表明整个社会对患有 人群的尊重。

2016新版指南共14部分，每个部分都较2015版有所更新。笔者对以下更新印象较深。

个体化：“一双鞋”和一个人群

首先是改变 照护策略方面，新指南继续强调应使用以患者为中心的沟通方式。具体来说，医护提供任何诊断和治疗都要结合患者意愿，考虑患者文化水平、计算能力等进行。治疗决策要个体化，以循证指南为基础，根据患者意愿、预后和伴发病调整。同时，在 照护中，使用慢性疾病的管理模式，要有患者自我管理、社区资源支持生活方式改变、健保系统、信息系统、治疗决策，最重要的是要形成一个团队的主动管理模式。

与之相比，我国的 照护是“粗犷”模式。我们经常以患者太多、资源太少为由头，诊疗中鲜有询问患者意见，患者的长期管理也只是纸上谈兵。“一双鞋不可能适合于所有人”。在强调标准化的同时，要注意个体化原则。比如，我们可以教患者根据血糖监测结果，用公式计算胰岛素用量或碳水化合物入量。这对于一些文化水平高、计算能力强的患者可能有助于血糖控制;但对文化水平较低的人群却很难奏效。这时候就需要一些简单的计算工具帮助患者解决问题。同样，对一个收入不宽裕、医保支付不够充分的患者，我们如果一味强调新型药物的好处而不去考虑药物价格，这些患者终将因为负担不起而不能坚持长期应用，不能达到预期效果。

诊断：3大指标平分秋色

对于 诊断的有关问题，ADA对使用空腹血糖、口服75g葡萄糖糖耐量试验2小时血糖、和糖化血红蛋白(HbA1c)水平的建议进行了修订。新指南明确指出，对于 者诊断而言，以上检测方法优劣性等同，不存在谁更优。对比而言，HbA1c测定结果稳定，但敏感性稍低;血糖测定敏感性高，但变异较大。

由于中国指南目前没有使用HbA1c作为 的诊断标准，所以缺乏不同标准之间比较的证据，无法得出同样结论。但及时发现 和 前期人群，对于 防治仍然是最重要一环。在 的筛查策略方面，新指南推荐，对于45岁以上人群，无论是否超重，都应该进行 筛查;而对于超重和肥胖人群，如果存在任何其他 危险因素，无论年龄大小都应该进行筛查。

预防：新技术大有可为

在预防或延迟2型 发生这一章节，生活方式干预再次被强调。而中国“大庆 预防研究”20年结果再次被新指南引用，彰显了中国原创研究对世界的巨大贡献。但 患病率持续增高，提示干预的难度。新技术在2型 预防中日益重要，新指南鼓励应用新技术如APP和手机短信对生活方式进行干预以预防 。

在这方面，我觉得中国将大有作为，原因是中国智能手机使用非常普遍。如运用“微信运动”，可以对高危人群进行干预。如果能够开发适合中国人的饮食干预APP，对 预防也将发挥一定作用。

肥胖管理：举足轻重

新指南增加了2型 治疗的肥胖管理章节。在本节中，对超重和肥胖的 患者，根据体质指数(BMI)要采用不同策略。饮食、体育锻炼、行为改变是管理的基本措施，但对部分肥胖患者，药物和手术减肥是重要手段。ADA新版指南把肥胖管理设立专门章节论述，表明体重控制在 中治疗的重要性。尽管部分研究并未证实运动减肥可以减少 终点事件，但减肥确实能够降低控制血糖、血压和血脂的难度，甚至减少药物的使用种类和强度。

预防伤“心”：降脂抗凝两手抓

多项证据表明，女性绝经后动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险比男性更高，指南建议将“女性>60岁”服用阿司匹林，改为“≥50岁”，并增加了对<50岁、但合并多重危险因素的患者采取抗血小板治疗的建议。在降低胆固醇方面，在中等强度他汀基础上添加依折麦布能够对 患者带来额外心血管获益，为一些不能耐受高强度他汀药物治疗的患者推荐了新的路径。

目前在中国，许多 患者担心药物副作用，使得阿司匹林和他汀类药物使用率低。而这两种药物对减少ASCVD可能是最简单易行的：只要医生处方，不需反复调整剂量。而抑制胆固醇吸收的药物与他汀联用被认可，间接说明了不仅要降低胆固醇，目标同样重要。ADA指南内容多来自循证医学证据的推荐，也有部分专家推荐。我国 学界近年来提倡“中国证据”，经过多年的不懈努力，指南也有了一些自己的证据。但是目前我们非常缺乏慢病管理模式的证据，需要朋辈们努力，同时离不开社会和政府支持。