11日上午的第二场专家见面会依旧爆满。中山大学附属第一医院李延兵教授分享了胰岛素的临床应用及常见问题。中日友好医院杨文英教授以及主持人杨立勇教授和袁莉教授详细解答了多位参会医生提问。

李延兵教授介绍，A1chieve研究中国基线数据提示，我国 患者胰岛素治疗起始时机晚、血糖控制水平差。2013年《中国2型 防治指南》中指出了确诊2型 患者的胰岛素常规治疗路径：一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7%，就可以考虑启动胰岛素治疗，根据患者具体情况可选择基础胰岛素或预混胰岛素。短期胰岛素强化治疗路径：新诊断2型 患者HbA1c>9%或空腹血糖(FPG)>11.1 mmol/L，可使用短期胰岛素强化治疗;治疗时间在2周~3个月为宜，治疗目标为FPG 3.9~7.2 mmol/L，餐后血糖(PPG)≤10.0 mmol/L，不以HbA1c达标作为目标;定期门诊随访，当血糖再次升高时重新起始药物治疗。在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需要进一步优化治疗方案。可采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物注射，或采用持续皮下胰岛素输注(CSII)。CSII的主要适用人群为1型 患者、妊娠 患者或需要强化治疗的2型 患者。

在临床实践中，很多医生对胰岛素应用仍存在困惑。李教授主要介绍了如何判断患者适合基础胰岛素还是预混胰岛素起始治疗的问题。2015年澳大利亚和新西兰发布的《2型 患者起始、强化、转化为预混胰岛素治疗实践指南》推荐，可以根据以下4方面选择胰岛素起始治疗方案(更适合预混胰岛素还是更适合基础胰岛素)：餐后血糖增高幅度(>3 mmol/L还是﹤1 mmol/L);如需转为强化治疗，患者是否能够接受基础联合餐时治疗方案;患者是否1~2餐摄取高碳水化合物;患者生活方式是否规律。此外，可以根据以下3方面选择胰岛素强化治疗方案(更适合预混胰岛素还是更适合基础+餐时胰岛素)：患者对注射次数的意愿;患者对自我血糖监测的意愿;患者的注射能力。在治疗效果方面，两种起始胰岛素治疗方案相比，预混胰岛素方案较基础胰岛素方案能更好地降低HbA1c及整体血糖，但轻度增加低血糖事件发生，体重增加更多。对比两种强化胰岛素治疗方案的临床试验有限，尚无定论。

胰岛素应用的常见问题包括低血糖和体重增加。加强自我血糖监测能有效减少低血糖事件。胰岛素治疗导致体重增加是导致不良心血管结局的重要因素，但从多项大型研究来看，胰岛素强化治疗能通过纠正血糖而使患者得到长期获益。减少胰岛素所致体重增加的应对措施包括长期的生活方式干预、选择新型对体重增加不明显的胰岛素、联合其他降糖药以降低胰岛素用量、使用减肥药物或减肥手术等。总之，降糖治疗需要平衡各方面因素，在恰当时机选择合适的治疗方案。

在交流环节，多位医生积极发言。有人提问，即使大剂量应用甘精胰岛素有些患者FPG控制仍不理想，换用睡前使用中效胰岛素(NPH)可能FPG控制更好，这两种方案有什么区别?杨文英教授解答，如果只关注FPG，NPH可能效果更好，但由于NPH存在明显的峰效应，相应的夜间低血糖风险也可能增加。综合评估24小时血糖控制和低血糖风险，仍提倡应用长效胰岛素类似物。此外，应用大剂量甘精胰岛素血糖仍控制不佳时，患者可能伴有严重的肝脏胰岛素抵抗。

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