制定中医指南面临哪些问题
作为一名临床医生，中西医诊疗均会有所接触，也会有一些对比和思考。我认为制定指南时应首先明确疾病西医诊断，如诊断中风时，首先要确定是缺血性中风（脑梗死）还是出血性中风（脑出血）。
作为一名临床医生，中西医诊疗均会有所接触，也会有一些对比和思考。最近，我还参加了一个中医指南的编写，在此过程中感慨很多。那么，中医指南在制定过程中存在哪些问题呢？哪些方面需要完善呢？
缺少疾病诊断标准
在制定过程中，中医指南无疾病的诊断标准，仅有证候诊断。所以，我认为制定指南时应首先明确疾病西医诊断，如诊断中风时，首先要确定是缺血性中风（脑梗死）还是出血性中风（脑出血）。当然，在确定诊断标准时可加入现代诊查手段，如脑脊液、CT、MRI、B超等，其应是中医四诊的一个延伸，而不应认为其专属于西医。
疾病划分不够规范
中医疾病应进一步细化和规范，这有利中医大夫进行有针对性的个体化诊疗。如痫病被定义为筋脉拘急、四肢抽搐、意识障碍，伴吐涎沫、异常叫声，这种对中医病证进行泛泛的诊治，本身就是错误的。因为这只能确定是痫病大发作（GTCS），却无法包括其他痫病类型，如失神发作等并不会有吐涎沫、异常叫声，有些痫病亦无意识障碍；而且不同类型的痫病，中医治疗效果也不一样。
中风病何尝不是如此，我们为何不能把中风分为缺血性中风和出血性中风及混合性中风呢？如果我们对中医病证进行泛泛的诊治，看了舌象、脉象就给脑出血超早期患者用上大剂量的水蛭等抗凝，会不会加重出血的风险？看到眩晕患者就进行辨证论治，是否一定有效呢？有些眩晕，如耳石症引起的眩晕，不一定需要服药。所以，中医在用药前，一定要参照西医的诊断将疾病进行细化，进行合理的评估。
舌象脉象归属不明
如果病人因为某个疾病前来就诊时，同时存在或病前即存在其他与本病发病无关的病证时，医生该如何确定舌象、脉象的归属呢？如果病人同时存在消渴、眩晕、中风、咳嗽等病证时，不同科室医生的辨证将会是五花八门。其实，舌象、脉象只是全身状态的一种反应，不应单独放在某个疾病的诊断中，而应作为一个诊断依据在临证中辨证使用。
鉴别诊断过于模糊
中医诊疗指南中常常存在鉴别诊断不明确的情况，使得医生和学生在学习或运用时摸不着头脑。如中风病与痉病的鉴别，中风病中“脑干中风，即脑干出血或梗死”、“蛛网膜下腔出血”时可能会表现为项背强急、四肢抽搐，甚至角弓反张，并伴意识障碍，清醒后也会有项背强急等，这时我们该怎么鉴别。所以，半身不遂、口眼歪斜可能就不是它们的鉴别要点，因为即使患有中风病也不一定会有上述这些症状。
治疗方案证据不足
中医指南治疗方案的主体常是经方，但目前经方尚缺少明确的循证方面的支撑，因此即使要用，建议作为原则性的参考方剂出现，不应作为确定性的治疗方案。因为我们无法确定其有无疗效，反复出现在文献中的经方可能存在相互抄袭的嫌疑，不能因个别文献记载就确定其疗效。
我们应检索一下，在指南确定的病证所包括的疾病中，哪些方药确有疗效甚至有循证医学证据，尤其是中成药、针剂及针灸等。在此基础上，经专家共识论证后在临床上进行多中心研究，进一步论证其辨证与不辨证存在的疗效差异，在临床应用3~5年再进行评价，成熟一个运用一个，这样做出来的指南其指导性才会越来越强。
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