近日，山东大学齐鲁医院心外科宋光民教授、赵鑫主治医师在北京安贞医院郑军教授的指导下完成该院首例常温非体外循环下胸腹主动脉置换手术，在心脏不停跳的情况下，为一例Debakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤患者排除了一颗凶险的体内“炸弹”。

        患者女性，58岁，间断剧烈胸腹部疼痛发作已2年多，最初在当地医院经强化CT确诊为腹主动脉溃疡。因限于当地医院技术条件及患者对手术的恐惧而一直予以保守治疗。此次因再次发生剧烈腹痛就医，行强化CT显示已发展成为复杂的Debakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，此病发病急骤，病情凶险，可随时因发生主动脉破裂、心包填塞、内脏动脉缺血而死亡，当之无愧的成为人体内的“不定时炸弹”。

        手术经胸腹联合切口，腹膜外入路，使用常温、分段停循环技术。全麻后先游离左侧股静脉备用。左后外侧第七肋间至腹直肌外侧缘切口进胸、开腹，切开腹直肌前后鞘、腹外斜肌，经左侧腹膜后进腹膜后间隙，显露腹主动脉。然后横断膈肌至主动脉裂孔充分显露胸腹主动脉。分别游离降主动脉近端、腹腔干、左肾动脉、右肾动脉、左右髂总动脉套带备用。取4分叉人工血管备用。行股静脉插管输血。阻断左侧髂总动脉，先将一分支与左侧髂动脉行端侧吻合，然后开放左侧髂动脉，人工血管主干及其他分支排气后阻断。将降主动脉近端阻断下半身停循环，降主动脉近端与人工血管行端端吻合，吻合完毕开放循环。右肾动脉以远阻断腹主动脉，纵行切开腹主动脉近端，探查见夹层剥离累及腹腔干、肠系膜上动脉及右肾动脉开口，将内膜修剪，取人工血管主干一段剪裁成与以上三分支动脉开口大小相当，此段人工血管一端与人工血管主干端侧吻合，一端与三分支开口的主动脉残壁岛状吻合，开放循环。然后再分别行分支血管与左侧肾动脉、可疑右肾动脉开口、右侧髂动脉开口分别短暂阻断吻合重建。缝闭左侧髂总动脉残端。吻合完毕检查各吻合口出血情况给予加强缝合止血，同时缝闭主动脉残壁腔内各细小分支动脉开口。安置腹腔及左侧胸腔引流管，逐层缝合关胸关腹。本例患者的脊髓，肾脏等腹腔重要脏器的缺血时间均在30min之内。术后患者无严重并发症发生，一周后开始进饮食，逐渐下床活动，已康复出院。

        主动脉夹层动脉瘤的发病年龄大多数在40岁以上。根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前临床上有两种主要的分类方法：(1) DeBakey分型：Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉;Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型;向下累及腹主动脉者为ⅢB型。(2)Stanford分型：依据近端内膜裂口位置的分类方法。Stanford A型：相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型;Stanford B型：相当于DeBakeyⅢ型。

        山东大学齐鲁医院心外科赵鑫医生介绍说，既往国际上治疗胸腹主动脉瘤多采用深低温停循环(低温状态心脏停跳)或左心辅助下完成。深低温停循环和长时间的体外循环对患者全身重要脏器损伤较大且全身炎症反应综合征突出，围术期管理难度极大，死亡率较高。而常温非体外循环下即心脏不停跳下胸腹主动脉置换避免了长时间体外循环对机体的影响，最大程度减少了各脏器冷缺血时间，同时彻底切除病变动脉组织以人工血管置换，这是主动脉外科在国际上的领先技术。该患者术后3个月复查，恢复良好，强化CT示置换的主动脉完全正常。