正常情况下，人体血压在一日内是波动的（图）。清晨，随着人们从睡眠中清醒并逐渐开始活动，其血压也从较低水平迅速上升，这被称为血压晨峰现象，这是人体的正常生物钟现象；但若血压晨峰过高，则可能造成不良影响。血压晨峰现象实际上是衡量血压变异的指标之一。长期的血压临床观察显示，心源性猝死、急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件好发于老年高血压患者清晨醒后的数小时内，这表明清晨血压的骤升是其发生心脑血管事件的危险因素之一。

　　在临床工作中常遇到这样的老年高血压患者：晨起时自测收缩压显著升高，而服药后到诊所测得的血压却往往控制良好。这属于正常的血压波动还是血压控制不良？晨起血压升高有什么危险？此类患者是否须加强降压措施？这些问题是很多老年患者常常咨询的热点。因此，了解老年清晨高血压的特点及其伴随的心血管事件危险非常必要。

　　血压晨峰的定义及其机制

　　目前，关于血压晨峰并无统一定义，主要使用动态血压监测评估血压晨峰。

　　既往的研究主要采用以下几种方法计算血压晨峰值：① 患者醒后2 h内血压的平均值与醒前2 h内血压的平均值之间的差值；② 起床后2 h内血压的平均值与包括夜间最低血压在内的l h血压平均值（即夜间最低血压及其前后两次血压测得值的平均值）间的差值；③ 起床时血压与起床前最后一次卧位血压间的差值。不同计算方法获得的血压晨峰值可有显著不同。比较而言，方法②相对更合理，因其包括夜间睡眠时的血压最低值到清醒时血压已快速上升的全过程。国外两项研究以方法②计算血压晨峰值，将试验样本中血压晨峰的10%高值作为血压晨峰异常值，结果这两项研究显示的血压晨峰异常值分别为＞55 mmHg和＞37 mmHg，这可能由两项研究纳入对象的年龄和血压水平不同而造成。

　　总之，今后还须开展更多大样本临床研究来确定不同年龄段、不同基础血压水平状态下患者的血压晨峰阈值。

　　大多数老年高血压患者的血压昼夜节律发生变化，白天血压较高，夜间降至最低水平，随着由睡眠转为清醒并逐渐开始活动，血压水平也急剧上升。血压晨峰的发生机制与神经体液因素有关，如交感神经系统和肾素-血管紧张素系统在清晨的激活。交感神经活性增强，特别是α肾上腺素分泌增多，可增加阻力小动脉的血管紧张度，最终导致血压晨峰现象；血浆肾素活性、血管紧张素、醛固酮水平在醒前也略有升高，觉醒后进一步升高，这也会导致晨起血压快速上升；老年高血压患者清晨时颈动脉压力感受器敏感性降低，也可能是清晨时血压变异性较大的原因之一；年龄增大伴血管硬化，不能及时缓冲心脏收缩射血引发的动脉内突然血压增高，这也是较为公认的重要因素；此外，老年人血压晨峰现象呈现季节性变化，血压晨峰在冬季显著增高，故冬季是老年高血压患者发生心血管事件的高峰时期。

　　血压晨峰对靶器官的损害

　　对心脏的影响

　　血压晨峰可增加心脏后负荷，加速动脉粥样硬化，促进左心室肥厚的发展。研究显示，在高血压患者中，血压晨峰与左室重量指数及反映心室舒张功能的峰值速度比（E/A）明显相关，清晨高血压促进高血压患者的左室肥厚进展。

　　国内学者用 24 h动态血压及24 h动态心电图同步监测120例老年高血压患者，结果显示清晨高血压组患者心率增快、室性心律失常危险增加，提示清晨高血压患者可能更容易发生不良心血管事件。还有研究证实，清晨高血压与无症状性心肌缺血性ST段压低正相关。

　　对肾脏的影响

　　尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标，同时也是预测心血管事件发生的独立危险因素。慢性肾脏病患者常表现出“夜间血压不下降”的现象，这可能先于微量白蛋白尿出现。对血压正常的2型188bet在线平台网址 患者开展的研究显示，有微量白蛋白尿患者的早晨血压水平较无微量白蛋白尿患者显著升高，提示血压晨峰反应增加肾脏的血压负荷，导致肾脏血管内皮结构和功能受损。因此，重视清晨血压晨峰现象对于早期识别和及早干预肾脏病变有重要意义。

　　对脑的影响

　　国外学者将老年高血压患者分为晨峰组和非晨峰组，并对其进行动态血压监测，结果显示，

　　晨峰组卒中及缺血性脑损害的危险显著高于非晨峰组。还有研究证实，夜间与清晨血压均是脑卒中的独立预测因素，而单纯清晨高血压对脑卒中发生有更好的预测价值，对于正在进行降压治疗的患者尤为如此。

　　清晨高血压的治疗

　　保持健康的生活习惯

　　对于晨起血压显著升高的老年高血压患者更应强调健康生活方式的重要性，如戒姻、减肥、限盐、平衡膳食等。早晨清醒后不宜立刻起床，起床后活动也不宜过于剧烈，要有一个逐渐过渡的过程。对于有晨起锻炼习惯的老年高血压患者，在开始锻炼前30~60 min服药可提高安全性；休息或运动时血压控制不佳者将锻炼时间调整至下午或晚上可能更安全。

　　药物治疗

　　应根据清晨高血压者的具体情况选择药物。

　　须特别注意选择服药时间：① 尽量选择长效降压药，此类药物作用较强、药效持续时间较长且降压平稳；要强调联合用药，保证24 h内血压的平稳；② 使用药物定时释放制剂，这种制剂包含吸收后迅速起效的短效药物成分，临睡前服药后在清晨定时释放，控制即刻血压；③ 充分了解所用药物的起效和达峰时间，尽量使药物降压作用的达峰时间与患者清晨血压峰值时间重合，如可睡前服用α肾上腺素受体阻滞剂盐酸特拉唑嗪抑制清晨外周血管的收缩；④ 根据动态血压监测了解患者的血压波动规律，找出血压峰值时间并采取个体化原则治疗。

　　■小结

　　总之，在实际临床操作中，因诊室偶测血压易受药物、环境等诸多因素影响，往往不能真实地反映老年高血压患者的24 h血压昼夜节律特点，故许多晨起血压异常升高者漏诊。对老年高血压患者进行降压治疗时，不仅要关注其诊所血压水平，还应关注24 h动态血压及清晨血压水平，并对清晨高血压进行有效的干预，最大程度地减少靶器官损害，从而降低心脑血管事件危险，改善老年患者的预后并提高其生活质量。

　　■链接

　　血压按变异性的分类

　　·正常血压为昼高夜低型；

　　·若有昼高夜低的规律性，且夜间血压较日间下降%~20%，为杓型血压；

　　·昼夜变化规律消失，夜间血压较日间下降＜10%，为非杓型血压；

　　· 夜间血压较日间下降＞20%为深杓型血压。