因老年人常同时存在多种其他心血管疾病危险因素，故血压过高或过低对该人群的危害均较年轻人更大。大量研究表明，高血压显著增加老年人的缺血性心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害危险，严重危害此人群的生命健康。弗雷明汉心脏研究显示，65~94岁人群收缩压＞180 mmHg者比＜120 mmHg者冠心病危险增高3倍。而低血压使人体的重要脏器灌注不足，易造成老年人发生缺血性脑卒中、心绞痛或心肌梗死等疾病。

　　与中青年相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等均有一定的特殊性，主要表现为单纯收缩期高血压更常见、血压波动性较大、易发生体位性低血压、常见血压昼夜节律异常、血压晨峰现象更为显著、继发性高血压较常见且易漏诊等。这些特殊性为老年高血压患者的降压治疗增加了很多困难，在治疗中更应得到医生的充分重视。

　　为帮助广大临床医生进一步了解老年人血压常见问题的临床特征与防治策略，我邀请全国5位知名专家结合自身丰富的临床经验就老年患者常见的单纯收缩期高血压（ISH）、清晨高血压、继发性高血压、体位性低血压及餐后低血压提出相应的指导建议。希望本期内容对于规范我国老年人的血压管理起到积极的促进作用。

　　——本专题特邀组稿专家、河北省人民医院老年病科 郭艺芳 教授

　　病例

　　患者男性，78岁，因头晕、黑、乏力2周至我院就诊。

　　现病史 患者2周前开始服用缓释硝苯地平（20 mg，bid）和比索洛尔（5 mg，qd）, 血压降至110~120/50~58 mmHg, 但出现头晕、黑、乏力等不适。

　　既往史 患者发现高血压12年，间断服用降压药治疗，收缩压最高达190 mmHg，舒张压不高，平日血压维持在150~180/54~60 mmHg。

　　入院查体 血压116/56 mmHg，心率54 次/分，心脏听诊未闻及病理性杂音，四肢无浮肿，神经系统检查未见异常。

　　辅助检查 超声心动图检查示各房室腔大小在正常范围内；颈动脉超声见少许粥样斑块但无管腔狭窄；血生化检查显示血脂紊乱。

　　问题 患者可能的诊断是什么？为何近期出现头晕、乏力、黑症状？应怎样治疗？

　　ISH的定义、流行情况及其危害

　　年龄≥65岁且收缩压≥140 mmHg、舒张压＜90 mmHg的患者即为老年ISH患者。

　　流行病学研究显示，随着年龄增长，ISH的发生率也逐渐增高。在中国60~69岁的老年人中，约6%伴ISH；在70岁以上老年人中，约12%伴ISH。欧美国家报告的收缩压＞160 mmHg且舒张压＜90 mmHg者，在60~69岁人群中约占5.0%，在70~79岁人群中占10.3%，在≥80岁人群中达24.0%。老年ISH患者约占所有老年高血压患者的60%。

　　研究显示，收缩压越高，脑卒中和冠心病危险越大（图1）。老年ISH患者脉压明显增大，可达50~100 mmHg，而老年人的脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关（图2）。

　　ISH的治疗

　　包含8项研究的老年ISH治疗荟萃分析共涉及15693例≥60岁且收缩压≥160 mmHg、舒张压＜95 mmHg的患者，平均随访3.8年后结果显示，治疗组患者总死亡率下降13％（P＝0.02），心血管死亡率下降18％（P＝0.01），脑卒中下降30％（P＜0.0001），冠状动脉事件下降23％（P＝0.01），各种心血管并发症下降26％（P＜0.0001）。另一项包括中国资料在内的ISH荟萃分析显示，治疗后患者总死亡率下降17％（P＝0.008），心血管死亡率下降25％（P＝0.005），脑卒中下降37％（P＜0.0001），冠状动脉事件下降25％（P＜0.001）。故老年ISH需合理的降压治疗。

　　降压标准 《中国高血压防治指南》（2010版）规定的老年高血压降压目标是＜150/90 mmHg。因为老年的冠心病患者舒张压＜60 mmHg时，其心血管不良事件危险增加，故美国心脏病学会基金会与美国心脏学会（ACCF/AHA）联合发布的《老年高血压专家共识》（2011版）强调，老年高血压的降压目标不宜＜130/60 mmHg。总之，对于老年ISH患者，若治疗前舒张压≥60 mmHg，则治疗后收缩压保持在130~150 mmHg为宜，而舒张压则以60 mmHg以上为宜；但若治疗前舒张压＜60 mmHg，则收缩压目标应根据具体情况适当放宽。

　　药物选择 老年ISH患者的治疗也包括综合干预、非药物治疗和药物治疗几种，此处仅介绍药物的选择方法。老年ISH的临床诊治路径见图3。

　　病例解析

　　因该患者平日血压维持在150~180/54~60 mmHg间，故其符合老年ISH诊断，且属于舒张压＜60 mmHg的老年ISH。根据其他检查结果，患者还存在窦性心动过缓和血脂紊乱。因患者服用缓释硝苯地平和比索洛尔两周后血压降至110~120/50~58 mmHg，并出现头晕、黑、乏力；查体神经系统检查未见异常，故其最大可能为药物将血压降得过低而导致的心脑缺血表现。建议先逐步停用比索洛尔，仅用缓释硝苯地平（20 mg，bid），观察血压变化，并加用他汀调整血脂紊乱。