江苏明年起将全面实施“医保控费”
记者程守勤 通讯员苏轩 从江苏省人力资源和社会保障厅获悉，该厅近日出台了《关于深化江苏省城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，《意见》提出，从2016年起，江苏省将在全省定点医疗机构全面开展医保付费总额控制，并推动按病种、按人头等付费方式改革。到2020年，该省将逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的复合式医保支付制度。
记者程守勤 通讯员苏轩 从江苏省人力资源和社会保障厅获悉，该厅近日出台了《关于深化江苏省城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，《意见》提出，从2016年起，江苏省将在全省定点医疗机构全面开展医保付费总额控制，并推动按病种、按人头等付费方式改革。到2020年，该省将逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的复合式医保支付制度。
《意见》明确，医保部门将在综合考虑三年以上定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，在按当年统筹基金筹集总额的5%提取风险调剂金和当年统筹基金总额的10%左右预留考核调剂金的基础上，扣除异地就医、大病保险、门诊统筹等费用，综合考虑各类支出风险因素，合理确定住院医疗费用年度总控指标。在实施总额控制的同时，需维护参保人员的基本权益。《意见》要求，医疗机构要将参保人员住院期间自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，不增加参保人员个人负担。
在按病种付费方面，《意见》明确，到今年年底，有条件的地区，按病种付费的病种力争达到100个。对临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病，以及儿童白血病、先心病等重大疾病优先开展按病种付费。同时鼓励将一些在门诊可以开展且比住院开展更方便的手术病种纳入到按病种付费范围，实施日间手术按病种付费。参保患者报销医疗费用实行即时结算，职工医保和居民医保患者实际报销额不低于病种医保结算价的80%和70%，患者只需交纳个人支付部分，其余费用由定点医疗机构与医保经办机构结算。医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。
在按人头付费方面，《意见》提出，要依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实施按人头付费。通过个人账户功能拓展等方式，逐步实施职工医保门诊统筹。到2017年，80%左右的参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，签约定点医疗机构人头付费总额与人头数和人头包干费相关。鼓励社区医疗机构与上级医疗机构之间开展预约挂号、预约分诊工作，有序推动基层首诊和双向转诊，签约人员转诊发生的门诊医疗费用纳入签约医疗机构年度总决算。
另外，江苏省下一步将加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，会同价格主管部门建立收费清单定期抽查制度，加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核，防止过度检查、过度治疗，防止医疗机构分解项目，分解收费、乱收费。该省还将积极协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例线。
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