Hospital-to-home(H2H)的理念最早在1948年护理学界提出，指的是患者从医院出院回家的进一步康复和护理，使患者达到从医院到家庭的顺利、平稳过渡，促进患者的进一步康复，并降低再住院率。实际上这是一种医疗延续的模式，主要包括出院指导、患者教育、营养支持、社区健康服务、患者行为管理等。这种健康管理模式应用范围极为广泛，例如脑损伤康复患者、重度烧伤后康复患者、精神疾病患者、心脏病或手术后患者、高危新生儿和婴儿回家后看护、行血液透析的患者、依靠胃肠外营养的患者、接受各种医疗器械置入的患者等。H2H健康管理模式要求医生、患者及家庭成员进行良好的沟通，医生包括医院病房医生、门诊医生和社区卫生服务机构的医生。H2H理念同时促进了家庭医学和全科医学的发展，也是各国医疗体制改革的一个重要部分。本文介绍冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者的H2H健康管理。

        H2H健康管理的意义和国内外现状

        对患者来说，出院是一个重要的“里程碑”，出院回家的这段时间里也是患者一段“脆弱”的时间。据美国一项调查显示，19%~23%的成人患者出院后可能会再次发生不良事件，导致不良事件的主要原因包括医院与社区医疗机构医生之间不衔接、治疗药物变化、患者自我管理能力及出院指导的复杂性。另一项美国调查研究显示，充血性心力衰竭(心衰)患者出院后30天内的再住院率为25%，急性心肌梗死患者出院后30天内的再住院率为20%，这不仅增加了患者的身体痛苦和家庭的负担，也增加了每年的医疗费用，给社会带来了巨大的经济负担。因此，制定和实施有效的、从医院到家庭过渡的医疗管理措施，保障患者的进一步康复，降低患者再住院率势在必行，包括病房医生与门诊医生的有效沟通、处方药物的连贯性、充分详细的患者教育、加强随访、社会帮助支持系统的建立和完善、加强医生与患者之间沟通等。

        多项随机对照试验均证实积极的健康管理可有效降低患者再住院率，哈里森(Harrison)等进行的一项前瞻性随机对照临床试验，评价出院回家的过渡期间强化健康管理对心衰患者出院后12周内的生活质量、再住院率和到急诊就诊频率的影响，干预措施包括护士给予的出院指导联合出院后2周内帮助患者自我管理，结果显示，出院后6周内，干预组患者心衰生活质量相关指数(MLHFQ)优于常规组，出院后12周内干预组患者再住院率为23%，常规组为31%;出院后12周内干预组患者去急诊就诊的比例明显少于常规组(P=0.03)。

        2009年针对慢性心衰、急性心肌梗死患者，美国心脏病学会(ACC)正式启动了H2H项目，通过多项措施促进患者出院时及出院后的强化健康管理，目的是希望在2012年底使此类患者的再住院率降低20%。推荐的措施包括：加强患者教育，使患者出院后熟知如何正确使用药物;以患者为中心的出院指导，对症状和体征的认知，自我监测体重等指标;制定出院后7日内的随访计划，定期随访，包括电话随访和家访;加强与门诊医生的沟通。项目前期对537家参加医院的调查显示，多数医院均具备了医疗质量改进团队来帮助患者降低再住院率;针对这些患者，近一半的医院医生与社区医疗机构的医生有合作和沟通，但各医院间还存在一定差别，目前该项目仍在进行中，而我国H2H方面还刚刚起步。

        冠心病患者H2H健康管理模式的流程和策略

        影响冠心病患者出院后再住院率和不良事件发生率的因素主要包括患者人口学因素(高龄等)、患者特点、医学和生物因素、出院时因素、社会因素等。

        其中，对再住院率和不良事件发生率影响较大、报道最多的危险因素是患者的抑郁状态、对疾病的认知度较差、有并发症、住院时间较长、机体功能状态较差、高龄、服用多种药物、缺乏社会支持等。

        H2H健康管理模式的探索，有利于促进冠心病患者的康复和控制危险因素，加强二级预防，从而减少心肌梗死等心血管不良事件的复发率，降低患者各种原因所致的再住院率。

        冠心病患者出院健康管理模式流程和策略包括出院计划及出院指导、患者教育、患者自我管理、家属教育、社区医生健康服务、医患间的沟通与随访、社会保障系统的完善。

        出院计划及出院指导

        克拉克(Clark)等研究发现心衰患者出院后再次急性发作及再住院的最常见原因是缺乏详细的出院指导，导致患者依从性差以及缺乏必要的随访。个体化的出院计划和指导对冠心病患者从医院平稳回到家中非常重要。出院计划中应尽可能详细地叙述患者诊断、住院期间治疗经过、发生的并发症及处理、疾病及诊治的特殊性等信息，以及出院后应注意哪些方面，怎样根据临床调整治疗方案。出院前还应对患者进行再住院风险的评估，对高危患者尤其须制定个体化出院指导。出院计划及指导应及时交给患者今后就诊的社区或当地医院医生。这一项措施对改善预后、降低再住院率已被许多研究所证实。