医改这一宏大主题的两个关键抓手，一是进一步破除以药养医，二是逐步深入进行医疗从业人员的薪酬体系改革，同时要增加国家医疗卫生投入，做大人均保有量。

　　看病难、看病贵，常让人心生“不敢病”的无奈感。社会经济发展带来需求的蓬勃发展，数量上的不足和结构上的不均衡导致医疗资源短缺现象凸显。而医疗需求的爆发式增长，供给投入体系不完善导致的大医院门庭若市、小医院门可罗雀，反映的则是医疗资源的不平衡。取消最为人诟病的以药养医喊了多年却效果甚微，挤压掉药品水分的“独一份”三明医改，也陷入了“改革孤岛”的舆论漩涡。酝酿多年却一朝落幕的重庆短命医改更是让人们再次将视线聚焦到医改这个庞大而复杂的话题上来。

改革孤岛”的试验意义

　　4月1日的中央深改组会议谈到破除公立医院逐利机制，表示要立足中国国情，加快推进改革试点，尽快形成可复制、可推广的经验。这让闽西北山城三明市的医改备受热议。一方面是国家卫计委报告中称的“公立医院改革至今，22家医院主要经济运行指标延续优化势头，各方受益显著”，“其绩效之显著，唯此一例”；另一方面是接踵而至的300多家考察团，盛赞三明医改成果之后却纷纷表示“做法很好，学不了，也没法学”。

　　对于福建省三明市独特的医改成功案例，很多医改研究专家都是其热情的支持者，但看起来医疗界人士更大范围的共识是，三明医改只是小范围内的成功案例，并不具有推广的可操行性。国家卫计委发展研究中心应亚珍在其撰写的调研报告中分析，三明医改假如长期处于“改革孤岛”的状况，将面临一些难以解决的困境。

　　“一方面，三明已连续出现了两年的医保赤字，医药领域不断爆发丑闻；另一方面，三明已有八位院长因贪污腐败连续被抓。可以说，这两个因素是促进三明医改进行的关键。”上海梵康医院管理有限公司首席医疗官、院长陆彦明这样解释三明医改的动力。他肯定了三明医改通过医疗、医保、医药“三医联动”，“析出”药品价格水分，医药费用结构趋近合理的成效，其结果是三明百姓看病负担有所减轻，“三保”基金实现平稳运行，基本实现了财政、医院和百姓多方共赢的目标。

　　但陆彦明同时表达了自己的忧虑，三明医改迄今为止，很多改革进入深水区后潜在的矛盾和后遗症还没有充分显现出来。比如年薪制的思路是否是“高薪”养廉，如此“高薪”能维持多久的廉洁？再比如，三明因为医改带来的欠款已超过2亿元，如今，国务院和国家卫计委都明令禁止地方政府高额举债发展，禁止医院举债采购医疗设备，如此的投入和财政负担，三明还能坚持多久？

　　认为三明模式既不能持续也不能复制的专家坚持的理由是，全国能够像三明医改“操刀手”詹积富这样懂业务又有权力的官员凤毛麟角，他靠的是行政权力和个人魄力来做。凡是靠行政力量，没有形成机制是难以维持下去的。谈到复制问题，陆彦明说道，医改原本就是世界性难题，能在实践中探索到一些有用经验，并取得一定成效，这是难能可贵的，哪怕这些经验并不完善，成效或许是暂时的。

　　“我国幅员辽阔，各地经济发展水平不一，人口状况和文化习惯也不一，在公共卫生和医疗服务方面所存在的历史问题、历史欠账和发展阶段都不同。”陆彦明表示，医改这一宏大主题的两个关键抓手，一是进一步破除以药养医，二是逐步深入进行医疗从业人员的薪酬体系改革，同时要增加国家医疗卫生投入，做大人均保有量。这其中包括增加政府在医院基础建设、医师规范化培训和循环流动、公办医院工资性支出及医务人员体面廉洁生存以及初级和基本医疗服务上的投入；增加在医保报销上的投入，达到世界中等发达国家的基本医疗卫生财政支出在财政收入中的占比，逐步缩小国内医师基础薪酬与泰国、日本等国的差距；增加人均医疗卫生投入，增加人均床位拥有量、人均医师拥有量及人均医疗机构保有量。

　　谈到三明医改破除以药养医的具体方式，陆彦明认为要从制度上做出长期安排，而不是单纯依靠降低药价，湖南、江西、上海等地都已经出现了很多低廉而有效的药品因为价格太低以致断货停产的局面。这对保障人民的基本医疗卫生服务需求和发展制药行业其实是不利的。要真正破除以药养医，药品从生产上市、进入医保报销体系到医院处方使用，各个环节都要进行制度设计。“新近刚颁布的取消药品政府定价也是有益的举措之一。药品的价格方面，引入市场机制调控是必由之路。之前的医药分家、取消药品加成、允许医师多点执业、医院去行政化甚至去编制化，都是有益于破除以药养医的尝试。”他这样说道。

“最短命”的医改的反思

　　3月25日，《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》正式实施，对重庆市医疗服务项目的价格进行了结构性调整。然而仅仅进行了7天，不堪涨价重负的患者及家属涌向了重庆市委信访办所在地上清寺，致使当地交通堵塞了100多分钟，随后重庆市紧急叫停了这场被戏称为“史上最短命”的医改。

　　对于这一历时7天的医改之路，陆彦明认为，涉及如此大面积的医疗价格调整、公众如此敏感的决策，重庆市相关部门不仅事先没有公开医改方案的细节，事中也没有走听证的合法程序，这种“霸王硬上弓”的决策程序，既违民意，又违程序，注定引发社会矛盾，透支政府职能部门的公信。他说，此次医改初衷是为了根治我国医疗体系的顽疾——以药养医，通过调整医疗服务价格来推行医改的方向是正确的。但是，“羊毛出在羊身上”，为高价药埋单的是老百姓，药价降低了，服务费、治疗费、检查费提高了，对于部分原本药品应用较少的科室和病种，医疗底层的患者并没有因此而减少医疗支出，患者的负担反而加大了。因此，在调整医疗服务价格的同时要充分照顾患者实际支出总负担，考虑经济增长水平和医疗卫生投入的水平，不能一蹴而就，而应在逐步提高政府财政投入和医保报销比例的基础上，积极引入商业保险作为补充。为兼顾医疗的公益性和公平性问题，对于几类容易因病致贫的大病，应建立完善的公益性慈善救助机制；另外，还应建立慢性病管理，加强预防保健的公共卫生服务，把医保支付前移，降低财政负担。

　　陆彦明从技术层面探讨重庆医改过程中肾病患者的突出矛盾，认为可以依靠政策提前操作和数字模型模拟操作，完善和调整单病种付费报销机制，对单病种限费和付费进行病种区别和倾斜性改革，对需要长期治疗的肾病病人进行全额报销。他的观点是，不是所有的地方都要花小钱办大事，也不是所有的事情都能够花小钱办大事。医疗卫生的政府投入是责任，也是压力，应该把它作为比解决房价更迫切的民生问题，按照不同发展阶段的国际惯例和合理比例不断推进。

　　北京清华长庚医院总执行助理、《再造医酬》一书作者杨长青也认为重庆医改“短命”的问题关键在于对患者慢性病无详细精准的测算。医院把医疗服务价格提上来，关于造成增加的额度谁来补的问题，杨长青认为应该把补贴医院的资金拿来补贴医保，个人负担医疗比例下降但额度不变，那么病人的负担不会受到太大影响。当然，医疗收费项目多达六七千项，怎么调整，需要对医院管理专业、对整个医疗收付费体系及医生收入体系精通的专家来构建。把补供方变成补需方，同时通过比例调整来降低医疗支出、保证病人负担不加重，这是医改大的思路，是可以实现的。杨长青称，在改革第一天就发现问题的情况下，重庆市相关部门并没有把医改当成重大的战斗性任务去处理，而是拖了五六天，导致事件一发不可收拾，连累其他改革措施也实行不下去，这是反应机制和工作部署推进出现了问题。

高效管理是最直接有力的效益提升手段

　　昆明医科大学附属 医院医务部邹新春针对看病难、看病贵的问题，认为体制机制问题短期之内无法改变，那么可以借由管理水平和运行效率来提高整体医疗水平。邹新春说，纵观国内医院，绝大多数的决策者、掌舵者都是由一线临床专家多年苦耕学术和临床上来的，他们在业务领域具有无可争议的权威，但这并不代表他们拥有适合运营医院这种复杂机构的思维要求。“当然不排除既懂技术又善管理的领导者，但多年训练而来的严谨认真的思维视角，使很多院长在管理方面谨慎滞后，在需要创新思维的管理领域会错失稍纵即逝的机会。”民营医院基于市场所迅速做出的反应和对策，相较公立医院层层的申报考察，显然更能抓住市场机会，从流程优化角度出发，实现医疗的高效率运转。邹新春一直坚持，医改应该涉及院长职业化，他用“可能少了一个专家，多了一个平庸的管理者”来表达自己的担忧和疑惑，认为如果是一线专家做管理者，除了过硬的医疗水平之外，还要学习相应的管理知识，通过一定考核之后再上岗。

　　“很常见的情况是，一流的医院、专家和设备，配套不入流的管理手段，这种不顺畅的管理是对资源的极大浪费。”邹新春以台湾长庚医院为例，试图说明高效的运营管理对于释放医疗效益的重要性。台湾长庚医院医生配备率只有9%左右，但其核心医疗资源足以撑起整个医院的高效运转，而内地医院一般则要占到30%~40%。专业“幕僚系统”科学地运营医院，使得医疗、管理两条线相得益彰，成就了台湾的医疗神话，使整个岛内的公立医院与民营医院数量比由8:2翻转为2:8，成为业内公认的民营医疗体系成功模式。

　　前不久，北京协和医院急诊科主治医生、微博红人“急诊科女超人”于莺从协和离职，与民营医疗集团合作出任综合门诊CEO，杨长青对此表示，体制内的医生要更好地发挥作用有两种方式：一种是于莺式出走，真正进入社会成为社会人；另一种则是在原工作岗位上，通过改变医院管理运营来认认真真、踏踏实实地高效为病人服务。这两种方式对于社会来说其实效果是一样的。公立医院、民营医院抑或是个人办医，无论哪一种，只要更符合社会的需要，就会成为最普遍的医疗服务形式。

　　杨长青和邹新春都认为，在医改的大幕下探讨医酬改革不可规避。经过长达五年本科、三年硕士、三年博士的学习以及数年的规培，漫长的人才培养如果没有合理的薪酬激励制度作为补偿，对于医生来说都是不公平的，会严重制约其工作积极性。在无法全面复制三明模式的情况下，改善医院管理和医生薪酬制度，给予医务工作者合理体面的薪酬，赋予他们社会认可度，使之可以安心专注业务，而非急功近利一味追求高收入已经是医改不得不面对的当务之急。

　　而一直被专家学者呼吁的全科医生和人才基层下沉更是如此。全科医生是医疗体系金字塔的塔基。“国外的社区医生，比如美国，都是自由人。相较于国内基层医疗体系下的医生，最大的区别不仅仅在于收入差别，更重要的是他们拥有良好的发展空间，对医生的定位、社会地位、长期发展都有清晰的前景。所以无论是当前收入还是远期发展，国内社区医生都无法与之比拟，反而更像基层公务员，被绑在自己的位置上。”杨长青这样分析。同时，他也指出，医疗事业的发展、技术的进步和更新，很大程度上还是要依赖大型公立医院，一味追求基层下沉，可能会导致医疗技术水平发展速度的下降。在陆彦明看来，现如今实行的《住院医师规范化培训》项目正好解决了部分问题，由基层医院与医生签订合同，将其送至三甲医院进行扎实的经验积累，再将所学很好地运用在救死扶伤、发扬医德上。

　　“中国医疗的现状是几十年没有调整过医生医疗服务的定价，人为压低医疗中医护诊疗服务的人工费用。而药品、设备随着更新水涨船高，才导致似是而非的‘以药养医’现象。在我看来，要分清到底谁贴补了谁，才能说清楚谁‘养’了谁。现实更像是反过来，是医护人员用血汗劳动贴补了整个医疗体系和病人，是‘以医养病’。医疗生产模式要改进，而不要压榨医护人员，要让他们多劳多得，优劳优得，调整与人有关的人工费用，这些问题就会‘不药而愈’。”杨长青的语气听起来总是坚定自信。

　　本文原刊载于：人民周刊（人民日报社融合传播平台）2015年第2期（原人民文摘）