国务院日前印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，意在破解大医院患者扎堆“看病难”现状。

但记者近日赴京辽苏等地调研发现，个别地方分级诊疗在基层难落实，出现人为设置“权利转诊”、外请“开飞刀”、双向转诊变单向输送等问题。专家建议提高各层级医疗机构服务水平，规范转诊流程，推进基层首诊。

患者“上涌”致资源浪费

所谓分级诊疗，是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。在分级诊疗模式下，患者就医次序为：首诊到基层医疗机构由全科医生完成必要诊疗，病情较重的，则由全科医生将患者转诊到上级医院，接受专科医生进一步诊疗;疾病进入稳定期后，再由上级专科医生将患者转回基层医疗机构，接受康复治疗。形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局。

实际情况却并非如此。京辽苏等地多家大医院医务人员反映，约三分之一的常见病可以在基层医院解决。但北京宣武医院、北京积水潭医院30%的患者就是开药。辽宁省卫计委体制改革处处长计立群表示，辽宁县区级医院患者的外转率达25%，其中大多数为常见病和多发病，却占用了近40%的新农合资金。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，病人过多流向县级及以上医院，加重了看病难和医保基金负担。广东省发改委副主任张力军说：“2008年广州医保基金结存112个月，现在可支付结存60多个月;揭阳、汕头医保已出现赤字。”

“医联体”和医保经济杠杆被视为推进分级诊疗的法宝。“医联体”一般由一个三级医院或区域医疗中心(区县医院)牵头，联合区域内多家二级医院和社区卫生服务中心，大医院派专家到基层坐诊，基层医院患者转到大医院做手术后可在“医联体”内的基层医院康复。当前北京已建立十多个“医联体”，沈阳也建立了以中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院为代表的两大医疗集团。

在控制农村县域就诊方面，多地以控制新农合报销比例方式推进逐级转诊。辽宁2014年11月要求新农合参合患者赴统筹区域外就诊，需经定点医疗机构同意并开具转诊单方可按比例报销，否则需自费承担;甘肃、青海等省份也在2014年提出，符合分级诊疗病种诊断的新农合患原则上只能在参合地相应级别的定点医院就诊，私自越级转诊患者原则上不予报销。

基层推进分级诊疗存障碍

但记者最近在基层调研发现，分级诊疗在基层落实中出现不良苗头。

首先是“权利转诊”浮现。一些村民表示，在开新农合医疗转诊审批单时，村民不仅“跑断腿”，还得给有转诊权的医生、科主任“意思意思”，否则很难顺利转诊，为此医患矛盾有所增加。

沈阳市人大代表，何氏眼科医院副院长韩春荣说，有村民反映，开转诊单必须要花钱。“有县级卫生机构领导说，转诊限制的都是老百姓，有关系的怎么都能转出来，想去哪儿去哪儿。”

其次，基层医疗水平不足，靠外请大夫“开飞刀”留隐患。辽宁省岫岩县兴隆办事处平阶村村医李佳平告诉记者，县级医疗机构有时接诊疑难杂症患者，由于水平不足不敢动手术，还不把患者转往上级医院或联合会诊，而是从大医院外请大夫“开飞刀”，并让村民自行承担外请费用，每次数百元到数千元不等。据了解，这已经成为多地县医院的普遍做法，医院也借此提高基层就诊比例来应付相关部门考核。

第三，双向转诊沦为单向输送。上级大医院打着分级诊疗的旗号，实际成了病患资源的“抽水泵”。江苏省镇江市医疗保险结算中心主任李一平指出，基层医院药品少，患者“选优不选廉”动力不足，导致医联体模式中病人上转容易下转难。全国多座城市医联体集团模式中，分院向总院输送重症病患，轻症患者却难以回流，导致双向转诊变成单向集中收纳，基层医院病源流失严重，不利于分级诊疗的可持续性发展。

辽宁一位“医联体”模式下属分院的神经外科陈姓主任说，每年仅疑难重症的脑外科手术病人向区域“三特医院”转送40余名，但转下来的轻症、康复患者却不足10人。“沈阳4家大医院有上百个脑神经手术病床，本地市场竞争激烈，病患资源瓜分殆尽，只能从周边城市吸引病源。”

规范流程推进基层首诊制

辽宁省卫计委基层卫生处处长董方等专家建议，在《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》基础上，各地区应立足实际情况，尽快出台相关细化措施推进分级诊疗，并规范转诊流程，提高基层医疗机构服务水平。

一要完善规范化转诊，出台转诊指导目录。目前多地转诊病种的指导目录并未出台，有转诊权的医疗机构可人为设置门槛。目前部分县级医院把风险大和能赚钱当成转诊依据，一些白内障手术、肾病透析等较为复杂的手术被要求在县域内就诊，而感冒打针过敏却被推去转诊，因为基层“怕出问题负不起责任”。

江苏省大丰市卫生局局长徐向东表示，目前分级转诊在由县转市实现明显分层，但县域内各级医疗机构的转诊层级划分不清。“加之报销比例差别不大，导致县医院超负荷运转，病床一床难求，县级医保、财政压力很大。”

专家建议，在运用医保经济杠杆的同时，还需规范转诊流程，制定转诊指导目录，避免出现人为设置的转诊门槛。新农合管理经办机构应定期考察患者的满意度，防范医疗机构推诿病人，对转诊过程中出现的吃拿卡要等违规行为需严肃处理。

二是提高基层医疗水平和医疗配置。基层“缺医少药”状况未改善，医师资质和执业能力不足，基层医生基层首诊和“健康守门人”功能难落实。目前全国仅7.8%的村卫生室执业人员有大专及以上学历，78.8%的乡村医生没有执业(助理)医师资格，城市社区医院也难见高水平医疗人才。

北大光华卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩说，阻碍分级诊疗最大的原因是患者对基层医疗机构不信任。建议加强基层医疗机构基础设施建设和医务人员的技能培训，扩大基层用药目录，提高当地居民就医质量。

三是合理布局，通过市场之手做“加法”。沈阳市肛肠医院院长朱起东等医院管理者表示，应按地区内病症的轻重缓急，将各层级医院合理布局;适当控制大医院集团扩张规模和速度，将其纳入地区分级医疗规划体系中协调发展。通过市场之手，让常见病、多发病更多地留在市级以下，让城市大医院更多承担疑难重症的诊治和医学科研攻坚任务。

沈阳市第七人民医院院长李铁男建议，从医保报销和转诊规则上将不同层级的医院予以区分，尤其是“三特”医院和市级医院之间设立“门槛费”和不同报销比例，对病情不同的患者进行分流。