医生和患者都不愿谈及的那些事

　　作者PAULINE W. CHEN, M.D.

　　为改善医疗服务，很多人付出良多。但无论是其“以患者为中心”的初衷，还是与患者满意度紧密相连的医院并发症发生率公告或报销政策，其潜台词永远都是如此：我们已不同于以往的时代，因为我们医患关系已不再那么家长式，而是变得更加透明了。

　　要真是如此之简单就好了。

　　Robert Truog 医生

　　最近，Robert D. Truog医生的一篇关于“谁是医疗专业与伦理实务的负责人”的评论中指出，更多更复杂的社会因素影响了过去几百年以来的医患关系。此评论发表在《新英格兰医学期刊》上。Truog医生还是哈佛大学医学院医学伦理课的教授，并在波士顿儿童医院实践重症医学，有力地论证了尽管诚信和公开表面上已被广泛认可，但是医生和患者都依然对完全透明化持抵触态度—尤其是在论及医疗费用和对有限医疗进行资源配给的必然需要时更是如此。

　　“我们需要克服困难以唤起政治意志，使之勇敢承认配给制度的必要性，”Truog医生写道，“以及当下如何用最好的方式利用投入医疗的丰富资源将很可能成为未来几十年医生和病患关系发展的最大挑战。

　　近期我就“医患透明化---要达到此未来理想化医患关系，会存在哪些挑战”与Truog医生进行了对话。

　　Q.

　　医患关系现在的透明度如何？

　　A.

　　我们尚未完成此研究。但是我不确定患者是否真的全过程都想知道所有事实真相，也不知道医生是否愿意提供。我认为现在这种关系已经发展为作为医生的我们并不告知患者所有情况，患者也确实不想完全了解。这种我认为并不真正健康的不完全透明的关系的发展是我们何必患者不谋而合的结果。

　　Q.

　　医患之间完全透明化的最大挑战有哪些？

　　A.

　　我认为现今最大的挑战是做出经济性决策的需要，或者用最近很流行的一个词“简约”。这些医生不想提，公众也不想听。每个人都想相信该决策是完全基于医学标准的。

　　就我所在领域的惯例而言，例如，当某个病人被转出重症监护或者不接受转入重症监护病房，那我们的惯常做法就是隐藏这些决策是因为资源有限的事实。而这些决策都完全不透明。谁都不想听到他们爱的人得不到最好的治疗是因为资源的限制，尽管这是事实。

　　真正透明的对话就像这位无能的医生、政客和患者之间的谈话。几年前总统奥巴马曾试图将该谈话引入竞选辩论上，但很快就演变成了一个“死亡小组”事件。且不幸的是，我们医生和公众一起被联盟在一个信仰里，这个信仰就是这样的谈话里还有其他选择。

　　Q.

　　这一层次的完全透明化如何才能在医患之间每天的相互交流中实现？

　　A.

　　我认为公开已经构成沟通技巧的框架，而问题就在于我们如何来传授这种技能。是的，这不像你仅仅需要将信息进行转达就没事了，要对患者做到透明公开远不止是机械式地套用眼神接触这种技巧，也不是只需坐下来而非站在一旁问特定的问题这么简单。这归根结底就在于我们所用的那几个词和决策形成的方法。我们表现或隐藏我们自身价值观才是关键和应倍受关注的。

　　比方说，我们录下了某个项目上的有经验的实习医生们在他们知道胎儿有先天性缺陷后如何为胎儿妈妈提供建议的视频。结果是这些医生们往往总觉得提供的信息越多越好，如进行羊膜穿刺术进而查出到底是出现了何种畸形。事实上，就像一个伟大的医生所言，“有信息总是好的！”

　　但是一些患者及其家人并不想得到更多的信息。他们觉得如果医生们有这样的信息，就是医生们把自己当神了。没有这些信息，能让他们免去做决定的必要。

　　医生们都被这样教导：当我们与病人谈话时，要尽量保持中立的价值观。但是越来越多的研究表明医生有很多的潜意识价值观。当我们尽量克服这种潜意识使自己中立时，我们可能事实上能给家庭的帮助会更少，还不如当我们说“这就是我的价值观所在，且我会对我所持有的价值观尽量做到透明，因为我意识到或许让你们知道我是从哪儿来的比我假装我不知道这些价值观，而要让你们自己试着揣测我在谈话中所隐藏的价值观要来得有用得多。”

　　当然，这也要看当下的环境，有时我们医生可能最终在谈话过程中会变得更家长式。我觉得这并不总是错的。但我们的确需要承认在我们实际操作中，我们变得家长式这一伦理事实。

　　我并非提倡无论何时我们在为患者提供信息和决策的时候都要变得麻痹，我们只是需要更自觉。

　　Q.

　　医患关系的前景如何？

　　A.

　　我认为我们别无选择，只能向各层次的更诚信和更透明化迈进，尽管医患双方对此都还存有疑虑。但是完全的透明化是件好事。就长期来看，我也相信我们应该迎接这样时刻的到来。只是就短期而言，要改变现状会比较痛苦。