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　　10月2日，在第48届欧洲188bet在线平台网址 学会（EASD）年会的188bet在线平台网址 与急性冠脉综合征（ACS）专场上，《全科医学周刊》记者有幸结识了来自EASD社区医疗研究组和荷兰全科医学咨询组的负责人盖伊·E·H·M·吕腾（Guy E.H.M.Rutten）教授。自1982年开始从事全科医疗工作以来，Rutten教授至今在该领域已整整工作了30年，他一直致力于188bet在线平台网址 与心血管疾病并发症及188bet在线平台网址 社区医疗的临床一线和科研工作。在本次会议上，Rutten教授不仅介绍了188bet在线平台网址 患者心血管疾病（CVD）的一级预防和二级预防，而且还详细介绍了如何提高患者出院后连续照顾质量及其重要性。Rutten教授在接受采访时表示：医生，特别是全科医生，不仅要了解患者的血糖、血压和血脂情况，更要关注其整体健康状况。

　　一级预防“推迟”首发ACS时间

　　众所周知，188bet在线平台网址 与不良心血管预后相关。一项数据庞大、覆盖了各类ACS[包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]患者死亡率的研究显示，在校正ACS治疗和患者基线特征后，188bet在线平台网址 仍可增加ACS患者的死亡率。

　　上世纪90年代，哈夫纳（Haffners）等人发现，188bet在线平台网址 患者发生心肌梗死（MI）的速率与既往发生过MI的非188bet在线平台网址 患者发生MI的速率相等，这使人们更关注188bet在线平台网址 患者心血管疾病风险一级预防这个问题。这也可能是其后众多学者开始探索188bet在线平台网址 与非188bet在线平台网址 患者的首次ACS发生时间是否不同的原因。

　　2008年，Rutten教授的一项研究显示，188bet在线平台网址 患者首次发生ACS的死亡率与无188bet在线平台网址 者相近，但188bet在线平台网址 患者第2次发生ACS时的死亡率较无188bet在线平台网址 者增加40%。该结果与之前Haffners教授的研究结果类似，这提示对于188bet在线平台网址 患者，积极进行一级预防心血管疾病风险或能延迟ACS的发生或降低ACS后的死亡率。

　　Rutten教授称，目前多项荷兰研究证实，一级预防可使188bet在线平台网址 患者发生MI的时间延迟。但这是否意味着一级预防就可阻止188bet在线平台网址 患者首次发生ACS呢？这还须进一步探索。

　　实际上，许多接受一级预防的188bet在线平台网址 患者仍会发生高血压和高胆固醇血症。研究显示，上述患者的平均血压可达150.5 mmHg。这意味着，在二级预防中降压药物的应用尚有发挥空间。

　　二级预防降低大血管并发症风险

　　Rutten教授指出，与前述证明二级预防中降压药的应用尚有发挥空间的研究来自同一医院的数据显示，与非188bet在线平台网址 患者相比，2型188bet在线平台网址 患者因MI复发而入院的特征为：年龄较大（74岁对66岁）、血压水平相当（均为137 mmHg）、总胆固醇水平较低（3.7 mmol/L对4.2 mmol/L）。这提示二级预防对患者血压和血脂存在有益影响。

　　例如， 4年前Rutten教授及其团队在社区医疗机构开展了一项二级预防研究。此研究结果提示，二级预防不仅可行，且有很好的效价比。对于3000例患者进行1年随访后的结果显示，与对照组相比，研究组患者的收缩压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、10年英国前瞻性188bet在线平台网址 研究（UKPDS）的冠心病风险显著降低，其中收缩压和LDL-C的绝对差异为1.4%。这些数据均表明，在2型188bet在线平台网址 患者中，二级预防（治疗高血压和高血脂）比降血糖能更有效地降低大血管并发症风险。这意味着，对于发生过1次ACS的188bet在线平台网址 患者，医生应加强治疗，甚至应更积极地降低第2次冠心病事件风险。

　　一项对3055例初筛2型188bet在线平台网址 患者随访5.3年的研究结果显示，共发生首次心血管（CV）事件238例[发生率为14.6例/（千例患者·年）]，其中包括CV事件死亡（48例）、MI（61例)、卒中（41例）和血运重建（88例）；而第2次CV事件[包括MI、卒中、血运重建（55例，77%，发生比例较高）和截肢]共71例。其中血运重建发生比例较高可能提示首次CV事件和第2次CV事件存在着关联性。事实上，超过半数的血运重建发生在急性MI后的较短时间内。在5年内，在上述研究纳入的3000余例初筛2型188bet在线平台网址 患者中，仅8例死于CV疾病的二次复发。这说明西方的二级预防工作卓有成效。

　　然而，Rutten教授仍强调，医生不能仅关注一级和二级预防，还须充分关注患者的整体健康状况，特别是首次发生ACS的188bet在线平台网址 患者出院后的用药依从性，因出院后药物治疗的中断与患者死亡率增加密切相关。

　　出院后的健康状况须被重视

　　患者健康状况及生活质量在疾病进展中的重要性已被越来越广泛地认知。在讨论这个问题前，我们应看看患者出院时和出院后发生的故事。

　　出院时的带药种类和比例

　　Rutten教授指出，2011年荷兰的一项调查显示，首次因ACS入院的患者出院时处方了多种药物（图1）。此前英国一项研究结果亦与其相似。这提示：① 发生首次ACS的188bet在线平台网址 患者在出院时，医生处方了多种药物；② 从医院的角度来看，二级预防开展得相当不错，但患者在医院外是否按嘱服药了呢？这不得而知。

　　出院后药物治疗是否还在继续

　　荷兰一项纳入56家全科医学中心的研究显示，受试者（包括2型188bet在线平台网址 患者11753例，占4.5%，其中既往曾发生MI的为851例）出院后服药情况令人堪忧（图2）。

　　美国学者调查了出院时同时携带阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀者的院外用药情况：① 出院后1个月停用所有、2种或1种药物者分别为12.1%、3.7%、17.9%，而66.3%的患者坚持使用上述3种药物；② 上述4类患者1年内生存率分别为88.5%、96.4%、97.8%和97.8%。

　　Rutten教授认为，以上研究证实，对于发生了ACS的188bet在线平台网址 患者，不能坚持用药是个亟待解决的问题。从长期效应看，出院后停药可显著增加上述患者死亡率。

　　出院后6个月内患者的健康状况

　　精神状态 研究显示，与无188bet在线平台网址 的ACS患者相比，合并188bet在线平台网址 的ACS患者的抑郁症发病率较高。这或可导致患者出院后药物治疗的依从性下降。

　　整体健康状况 与无2型188bet在线平台网址 的ACS患者相比，伴2型188bet在线平台网址 的ACS患者生活质量较低，该效应不仅出现在出院后6个月内，且可持续至出院1年后；从长远来看，即使能较好地控制心脏代谢状况，此类患者的健康状况仍呈下降趋势。这值得全科医生和188bet在线平台网址 专科医生共同关注。

　　心脏康复效果有限 有研究显示，188bet在线平台网址 患者未能从标准心脏康复项目中得到最佳益处。这提示，不是所有患者都适合接受心脏康复治疗，须针对不同患者量身定制相应的心脏康复方案。

　　出院后6个月内，全科医生能为患者做什么

　　自我管理小组 Rutten教授所在的医疗中心成立了半结构化2型188bet在线平台网址 患者自我管理小组，从患者的角度探讨了其可获得的后续治疗，并了解患者的愿望和需求，并使其从出院后即得到自我管理小组的支持。

　　工作人员通过个别访谈或问卷调查了解更多患者信息，通过小组讨论完成主体之间的互动。纳入患者的特征为：188bet在线平台网址 病史＞1年、首次发生ACS的患者处于出院后3~6个月的状态、患者身体和精神状况允许参与小组讨论。研究者招募的参与者涉及不同年龄、性别、ACS类型、患病时间和188bet在线平台网址 治疗方法。

　　研究显示，在讨论188bet在线平台网址 和心脏病的相关问题时，患者关心的话题很不一样。例如，关心的疾病类型不同、 188bet在线平台网址 与非188bet在线平台网址 患者对ACS干预的理念不同、伴两种及以上疾病的患者在应对疾病时存在困难、医院的188bet在线平台网址 护士和全科医生提供的信息相互矛盾、患者希望出院后得到积极自我管理支持的同时缺乏对药物治疗相关信息的了解。

　　量身定制药物治疗之外的干预措施 Rutten教授介绍了其所在中心对患者进行个体化干预的措施：在出院3个月内，由经过专业培训的188bet在线平台网址 护士进行家访（日常家访和电话随访）。第1次家访时间为出院后2周内，第2次家访时间为出院后2周~2个月内，第3次家访时间为出院后2个月后。每次家访时间约为45分钟。Rutten教授认为，该干预可能提高自我管理的有效性，并降低188bet在线平台网址 相关抑郁的发生。然而，目前研究显示，多数患者在出院后1个月内未能接受个体化照护。

　　■ 会场回音 心内科和188bet在线平台网址 专科医生如是说……

　　“188bet在线平台网址 患者的心肌、血管和斑块更脆弱，且常因临床表现为不典型症状而导致诊断延迟。与未合并188bet在线平台网址 的ACS患者相比，188bet在线平台网址 伴ACS者应更积极地接受再灌注治疗。”

　　——德国亚琛大学医院心内科专家马克思（Marx）教授

　　“对于危重症和血糖控制不佳且合并ACS的188bet在线平台网址 患者，须密切监测血糖变化。若患者血糖＞10 mmol/L，则考虑强化降糖治疗；血糖介于7.8~10 mmol/L之间是可接受的目标值。须降低低血糖的发生风险。”

　　——丹麦哥本哈根大学医院188bet在线平台网址 专家盖德（Gaede）教授

　　■ 现场访谈

　　《全科医学周刊》：荷兰是如何开展188bet在线平台网址 患者出院后管理？

　　Rutten教授：在荷兰，对于2型188bet在线平台网址 患者的出院后管理，主要由全科医生和护士负责。全科医生每年对其随访1次；接受过188bet在线平台网址 专科培训的全科护士对其每年随访3次，每次约20 min。仅15%的2型188bet在线平台网址 患者须在188bet在线平台网址 专科门诊接受治疗。188bet在线平台网址 专科门诊由188bet在线平台网址 专科医生和护士组成，他们负责管理1型188bet在线平台网址 患者和须接受复杂胰岛素治疗策略的2型188bet在线平台网址 患者。

　　《全科医学周刊》：关于188bet在线平台网址 患者自我管理小组，主要由何人负责技术指导？具体包括哪些内容？

　　Rutten教授：关于188bet在线平台网址 患者的自我管理指导工作，主要由全科护士负责；部分工作由营养师和足病治疗师（主要面对高风险患者）负责。自我管理项目包括体力活动、饮食、酒精摄入、足部护理、坚持服药，部分时候还须完成自我血糖监测（仅在接受胰岛素治疗的2型188bet在线平台网址 患者或口服降糖药治疗者减低用药剂量时开展）。自我管理小组可就某例患者情况展开讨论，可以小组形式开展讨论。

　　《全科医学周刊》：您提到的干预模式能否提高患者的依从性？

　　Rutten教授：由英国、丹麦及荷兰等国学者共同参与的多因素干预研究——ADDITION[2011年发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志]研究及其他多项研究显示，多数2型188bet在线平台网址 患者选择在社区医院就诊，因其更方便和便宜。在荷兰，所有患者均在全科医生的管理名单内，这为患者得到连续性照护提供了便利。我个人认为，全科医疗对于拉近医生与患者的关系、维持患者出院后的治疗十分重要。总的来说，在荷兰，80%的患者出院后都可通过全科医生的帮助坚持治疗。

　　《全科医学周刊》： 本场报告您最大的收获是什么？

　　陈莉明教授：今天的报告表明，188bet在线平台网址 合并ACS患者是个特殊群体，医生在重视强化治疗的同时，应特别关注低血糖风险的规避及其出院后的管理。此外，在关注此类患者身体状况的同时，还须重视其精神因素等高层次需求，这有助于提高患者生活质量。