美国学者研究发现，对于因胸痛住院但生物标志物检测结果阴性、生命体征正常且心电图(ECG)结果正常的成年患者，短期临床相关心血管不良事件的出现罕见且常为医源性，这提示，对此类患者，常规住院观察或非有益策略。论文5月18日在线发表于《美国医学会杂志?内科学》(JAMAinternMed)。

        研究纳入按以下两项标准入组的住院或接受观察的患者：①主要表现症状为胸痛、胸闷、胸部烧灼或胸部压迫感;②系列生物标志物检查结果阴性。主要研究转归为危及生命的心律失常、住院期间发生ST段抬高型心梗、心脏或呼吸骤停、住院期间死亡的复合终点。

        结果为，共11230例符合入组标准，患者的平均年龄为58.0岁，其中44.83%的患者被急救车送入院、55.00%为女性;有高血压、188bet在线平台网址 和心梗史者分别占46.00%、19.72%和13.16%。20例患者达到了主要终点(0.18%)。经排除有异常生命体征、ECG提示缺血、左束支传导阻滞或起搏器心率的患者后，确认在7266例患者中共有4例(0.06%)达到主要终点事件，其中2例为非心脏源性、2例可能为医源性。

        另一项美国学者研究发现，在心脏科医师与稳定型心绞痛患者间的交流中，知情决策常常是不完全的。医患间更完整的讨论与患者最终不选择接受血管造影和进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关。论文5月18日在线发表于《美国医学会杂志?内科学》(JAMAinternMed)。

        研究者对心脏科医师在门诊接诊已知或可疑稳定型冠心病患者时的双方谈话记录进行了横断面的分析，以评估知情决策的质量及其与患者决定间的相关性。主要转归和指标为知情决定的7个元素具备(①讨论患者在决策中的角色;②讨论决策的临床问题或性质;③讨论替代方案;④讨论替代方案的利弊;⑤讨论决策相关的不确定性;⑥评估患者的理解程度;⑦了解患者的偏好)和决定进行心脏造影和可能的PCI。

        结果为，在23名心脏科医师进行的59次谈话中，2次(3%)包含了知情决策的7项元素，8次(14%)谈及有关操作、替代方案和风险的较局限性的概念。与不选择血管造影和可能的PCI显著相关的特异性因素包括讨论不确定性[比值比(OR)=20.5]、患者的角色(OR=5.3)、替代方案(OR=9.5)和患者的个人偏好(OR=4.8)。无论是出现心绞痛还是症状的严重性，均不与选择进行血管造影和可能的PCI相关。在多变量分析中，知情较好的患者更少可能选择血管造影和可能的PCI。

        ■同期述评解决医疗服务的过度使用

        美国加州大学的林(Lin)和瑞德伯格(Red berg)在同期述评中指出，上述两项研究显示，医师的决策过程是医疗服务过度增加的驱动因素。诸如怕误诊的认知偏倚，和诸如倾向有所为而非有所不为的职能偏倚，不可避免地导致医师推荐患者进行更多的检测和冠状动脉疾病的有创治疗。实际上，医师说，与患者因接受有创治疗导致的伤害相比，他们更会对因为没有进行有创治疗而导致的不良事件后悔。

        对于改善知情临床决策，已经有了一些颇有希望的解决办法。在对特定患者进行诊疗时，有精确的风险预测工具在手或许有所帮助。有研究显示，为医师提供胸痛患者发生急性冠脉综合征和肺栓塞验前概率，以及基于这些验前概率的临床执行建议，可降低辐射暴露和医疗花费。美国内科学基金委员会“明智的选择”运动确定了可能过度使用低价值医疗服务的领域。减少使用不太可能影响临床转归的检查和操作理念的广泛推广，可能有益于改善临床决策。也有一些工具帮助医师对患者进行有关治疗选择和检查或操作利弊的教育。充分知情的患者很少愿意接受净获益不详的检查或操作。

        最后，对报销进行结构性改变或也有助提高以证据为基础的临床决策。目前，医师开诊疗处方越多报酬越高的有偿服务状态降低了限制无效诊疗行为的动力。但如果将医师的报酬与诊疗质量挂钩则会降低医疗保险患者的花费。不当的激励机制也或许可以解释为什么医师常迅速采纳较新的技术，难以停用较老、效率较差的诊疗技术以及喜欢将一些新技术应用于使用效果尚未得到证实的指征。