心律失常的诊断除依靠症状及体征外，更重要的是应用心电图或动态心电图（Holter）。Holter可连续记录患者24小时甚至更长时间正常活动状态下的心电活动，适用于发现隐匿性心律失常，诊断快速型、缓慢型心律失常，评价抗心律失常药物疗效以及有无心肌缺血的发生。本文将结合2例病例为您解读Holter报告。

　　首都医科大学附属北京安贞医院心内科 刘晓慧 崔晶

　　病例1

　　现病史：患者男性，60岁，主因“阵发性心悸1个月”就诊。

　　既往史：无高血压病、188bet在线平台网址 、甲状腺功能亢进、脑缺血性卒中病史。

　　查体：无阳性体征。

　　超声心动图：未见异常。

　　24小时动态心电图：持续性房颤，平均心室率102次/分。记录到患者发作心悸时心室率为90~130次/分，＞2.0秒的RR间期共计12次，最长RR间期为3.0秒，发生在夜间（时间为02:50）。

　　Holter结果指导房颤患者治疗

　　房颤患者心室率控制原则

　　2010年版《欧洲心房颤动(房颤)指南》（下简称《指南》）推荐采用宽松的心室率控制策略，将静息时心室率控制在＜110 次/分。但是对于有心悸症状且伴长间歇的房颤患者而言，《指南》指出，即使其心室率达标，仍建议应用药物进一步控制其心室率。并且，很多慢性房颤患者同时合并器质性心脏病、心功能不全，具有接受β受体阻滞剂治疗的适应证。

　　病例1中的Holter报告解读

　　病例1中房颤患者的Holter检查结果显示其常在休息、睡眠中出现长RR间期或心动过缓。对该类患者使用β受体阻滞剂控制心室率会受到限制，有部分患者因此被置入永久起搏器。

　　报告结果指导治疗

　　对于上述患者（不合并病态窦房结综合征、房室传导障碍），不应为了服用负性频率药物而首选安装起搏器“保驾”。因为房颤时长间歇的发生多是由于房室结隐匿性传导和夜间睡眠状态下迷走神经张力增高导致的，患者自身并无房室传导障碍。

　　因此，对这类患者，可考虑通过射频消融方法根治房颤恢复其自身窦性节律；或者在初始治疗中小剂量起始谨慎应用一定剂量的短效β受体阻滞剂并严密随访。

　　病例2

　　现病史：患者男性，46岁，主因“体检发现心动过缓4年”就诊。

　　既往史：无高血压病及188bet在线平台网址 病史。

　　查体：无阳性体征。

　　超声心电图：未见异常。

　　24小时动态心电图：窦性心律，平均心室率47次/分。最大心率97次/分；最小心率38次/分，发生在夜间03:40。夜间偶发窦性停搏，间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞。

　　窦性心动过缓就要装起搏器吗？

　　病例2中患者既往4年间曾行多次Holter检查，结果与本次结果大致相同：其平均心室率为40~50次/分；最小心率35次/分左右；偶发二度Ⅰ型房室传导阻滞，多出现于夜间睡眠状态。患者反复就诊于多家医院，多被推荐安装起搏器治疗或服用中药治疗。

　　由于该患者轻中度房室传导阻滞主要发生于夜间迷走神经张力增高期间，且无窦性心动过缓相关症状，并不推荐其首选安装起搏器治疗。

　　窦性心动过缓相关症状指因心率过慢导致心排量下降，使重要脏器，特别是耐受缺氧时间最短的大脑因供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、头晕、黑公式，或长期心动过缓导致的乏力、运动耐量下降等。

　　报告结果指导治疗

　　对于预期自然寿命较长者，在决定置入永久性起搏器前需仔细评估患者的传导阻滞是否是病理性的，是否可逆，以及有无可被纠正的病因。例如，部分患者在夜间出现呼吸暂停时会发生迷走神经抑制，Holter监测到一过性房室传导阻滞，这类患者通常无须安装起搏器。

　　病例2中Holter报告解读

　　了解动态心电图（Holter）

　　优势及适应证

　　Holter记录的心电图与临床症状、日常活动同步，利于明确症状是否与心律失常相关，可辅助诊断不明原因晕厥并对其进行危险分层，为临床治疗（如置入起搏器及其类型选择）提供客观依据。

　　局限性

　　目前Holter广泛地应用于诊断心律失常性疾病。但因其没有肢体记录导联，且由于肢体活动、肌电干扰，心电图会有不同程度基线漂移和伪差，所以其对检测心肌缺血的敏感性、特异性有限，甚至可能出现假阳性、假阴性。

　　Holter报告中的主要指标

　　主导心律 正常为窦性心律。

　　异位心律 包括室上性、室性、交界性心律。

　　24小时心搏总数 正常为10万次左右。

　　异位心搏总数 早搏频发定义为>30次/小时或＞500次/24小时，生理性早搏通常不须治疗。

　　主要指标还包括最大心率和最小心率，常以5秒内心率进行评价。有些动态心电图软件还具有心率变异性分析功能，可结合24小时心电活动分析心脏自主神经对其产生的影响。