5月3日和4日在《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)上在线发表的两项研究显示，尽管某些RPE65相关勒伯尔先天性黑患者接受基因治疗可达到持续的临床获益，但在基因治疗后数年，患者的视细胞将发生持续性退化。即尽管患者自我报告视力良好，但潜在的病理发展仍在继续。

研究一

美国宾夕法尼亚大学的雅各布森(Jacobson)等对3例RPE65相关勒伯尔先天性黑患者的长期随访研究显示，接受基因治疗眼睛的视觉敏感度获得改善，但随后逐渐下降。

研究纳入开始治疗时年龄为23、21和16岁的患者3例，并在治疗后进行为期4.5～6年的随访。患者均单只眼睛接受视网膜下腺相关病毒2/2载体携带的RPE65互补DNA(AAV2-RPE65)的基因治疗，另一只眼睛为对照，评估患者的视觉敏感度，并用光学相干断层扫描检测其视细胞层厚度。

结果为，3例患者的视觉敏感度分别在治疗后3年时、1～3年间和1年时达到顶峰，而后逐渐下降。光学相干断层扫描显示，视网膜治疗区和未治疗区以相同的速率变薄。

研究者认为，在治疗后，稍晚些时候患者出现的视力丧失与视网膜变性过程的进展相一致。被用于治疗的基因表达变弱或许是导致该现象的原因。研究者建议，可根据基线时患者的视网膜变性程度预测预后，根据视网膜厚度将患者分为轻、中、重3类。

研究二

英国伦敦大学学院的班布里奇(Bainbridge)等进行的研究显示，使用重组腺相关病毒2/2(rAAV2/2)RPE65载体进行的基因治疗可改善视网膜敏感度，尽管改善程度仅是中度和暂时性的。与在狗模型中获得的结果相比，为驱动视觉周期所需的RPE65量存在种属差异，在受累患者中为达到持久、强效视力改善的RPE65需求量未得到满足。

在该项1～2期的开放标签试验中，纳入12例RPE65相关勒伯尔先天性黑患者，以评估使用rAAV2/2载体携带的RPE65互补DNA的基因治疗的安全性和有效性，并检测为期3年的视力情况。4例患者被给予较低剂量载体、8例患者被给予较高剂量载体。在一项狗模型中进行的平行研究中，调查载体剂量、视力和视网膜电图(ERG)结果间的相关性。

结果为，研究证实患者的视网膜敏感度获得改善，但改善程度有所差别;6例患者在治疗后6～12个月的视网膜敏感度改善达到巅峰，而后逐渐下降。通过ERG未发现视网膜功能改善。3例患者出现眼内炎症，2例出现有临床显著意义的视力恶化。受试患者的视网膜中央厚度出现差异性的变薄。

在狗模型中，以较低剂量使用相同载体的RPE65基因治疗可改善视觉导向的行为，但仅较高剂量的基因治疗可使ERG可检测到的视网膜功能获得改善。

■同期述评

视网膜基因治疗对儿童失明的长期影响

英国爱丁堡大学的赖特(Wright)在同期述评中指出，勒伯尔先天性黑是一组导致早期失明的遗传性视网膜营养不良疾病，可由至少19种不同的基因突变引发。在这些基因中，RPE65的失功能突变是导致5%～10%隐性勒伯尔先天性黑的原因。与其他类型的遗传性视网膜营养不良不同，由RPE65突变所致的勒伯尔先天性黑

有与失明程度不成比例的正常视网膜外层结构，这为使用基因替代治疗恢复视力提供了一个“机会窗”。

使用小鼠和狗疾病模型进行的广泛初步研究显示，只要在疾病足够早期的阶段进行基因替代治疗，视杆细胞和视锥细胞功能可达到稳定和实质性的恢复。人类未能实现视力改善的原因可能是对RPE65的需求量更大或者治疗的时机太晚，由于表观遗传学或免疫因素所致的载体表达脱落也可能是失败的原因之一。RPE65相关勒伯尔先天性黑感光功能障碍明显是由视觉周期缺陷所致，但不太清楚驱动视细胞变性的原因是什么。在Rpe65-/-小鼠中，视杆细胞上的11-顺式视黄醛缺失导致视蛋白脱辅基蛋白组成性激活，这将促使变性，但在视锥细胞，视蛋白脱辅基蛋白的错位显然是主要原因。在变性开始后，外视网膜的能量和代谢环境中也发生着非细胞性自主改变：当足量的视细胞丢失，神经营养支持或许被削弱，一个更加促进凋亡的环境不可能有效地预防持续性的变性。

倘若仍有足量的幸存视细胞，则还来得及补救：RPE65相关勒伯尔先天性黑狗模型在疾病的早期阶段接受治疗则可维持良好的治疗效果超过7年。但人类患者或许需要用一种慢病毒载体或一种较新的rAAV载体对RPE65进行更多有效的递送。理论上，若视网膜外层能被足够有效地转导，临床上常规的玻璃体内递送路线是理想的，但这在实践中尚未能实现。同时，上述两篇研究均提示，没有一个高效的载体运输系统和足量存活的视网膜色素上皮细胞和视细胞，治疗的成功性将只能是一过性的。