影像诊断的辐射风险

Radiation risks of diagnostic imaging

编译自：TheJoint Commission，August 24, 2011

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　　放射影像学诊断是一种能够拯救生命的有效工具。然而一次性接受的辐射剂量越高，造成长期性损害的风险就越大。如果一个患者反复接受射线照射，随着时间推移多次剂量的积累效应也会对人体造成损害 [1.2.3]。相反的，射线剂量不足可能会增加漏诊的风险并延误治疗，或者由于最初的检查不够充分而导致重复检查，随之而来的曝光量会使患者接受更多的辐射[4]。与影像检查电离射线相关的风险包括癌症、烧伤以及其他损害[1.5.6.7]。X射线被世界卫生组织国际癌症研究机构、美国疾病控制与预防中心毒物和疾病登记处、美国国家环境健康科学协会归类为致癌物质。

　　在过去的20年里，美国人电离辐射总曝光量几乎翻倍[8]。放射影像学检查可以在医院、影像中心、医生和牙科诊所进行，并且任何医生都可以开出任何频度没有限制的放射影像学检查，但是他们不了解患者上次什么时候接受的辐射和接受辐射的剂量。2007年美国进行了7200万次CT检查（计算机断层成像），一份研究预测：未来将有29000例癌症和14500例死亡可能是由这些射线引起的（患癌概率=0.04%）[9]。另一项类似的研究评估：与CT辐射相关的癌症发生率为0.02%至0.04% [10] 。当然，这些研究的结论都建立在目前未经证实的科学假设之上，即在曝光量很低的情况下辐射剂量和风险也是呈线性相关的，但是这些研究强调在获得必须的影像学信息的同时，将放射剂量控制到尽量的低的必要性。

　　虽然专家们在影像诊断辐射引起癌症风险的问题上存在争议，但他们都同意应该在一定水平的曝光剂量的医疗必要性与其风险之间权衡利弊，并采取措施消除患者可以避免的射线曝光[7]。患者中最容易被射线伤害的是儿童、青年[11]、孕妇[12]、以及对射线敏感的个体，例如： 和甲亢患者[6]、接受了多次辐射的患者 [2]。在诊断过程中最常见的可以避免的辐射相关检查是：CT、核医学和透视[13]。

　　本文警示重点研究诊断放射不包括治疗放射和透视，虽然透视可应用于诊断，但在其应用中存在一些特殊问题，故不便在本文中阐述。

　　由于电离射线有潜在的危险，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）要求“非医院”机构使用鉴定合格的设备来做先进的影像学检查，如CT、核磁共振成像(MRI）、正电子发射断层成像(PET）、核医学等，这项政策在2012年1月正式生效。另外，在2013年1月加利福尼亚州通过强制性规定：装备CT并提供X射线服务需要通过认证。这项加州法律还要求每次CT检查的射线剂量都需要备案，并且每年由医学物理师核查一次每次的剂量；同时，将错误的剂量数据通报给患者和医生。

　　美国放射学会（ The American College of Radiology，ACR）在2011年5月推出了全国放射学数据登记平台，这是一个ACR的注册数据库，这个数据库根据设备类型来比较地方的和全国范围内的放射设备。注册服务的费用中包括一个工具，这个工具可以针对特定领域改进实践。

【消除可避免的辐射的有利因素】

　　目前医院可以采用一些手段来消除可避免的辐射。首先，医院员工应该明白可避免的辐射有那些因素，以及有助于消除可避免的辐射的行动，包括：

　　1.制定一个全面的病人安全计划，包括在影像科的剂量教育；

　　2.医院领导层、员工、病人都应意识到放射性检查的潜在危害；

　　3.医生及其他临床工作者应充分了解常规的放射检查等级和相关风险[1.6.14.15]；

　　4.对如何应用复杂的新技术进行培训[4]；

　　5.制定合理使用具有潜在危险的设备和流程指南[16]；

　　6.配备充分训练的、能够胜任工作的员工；

　　7.医疗人员具备关于典型放射剂量的相关知识；

　　8.配备充分训练的、能够胜任工作的员工；

　　9.在设计或者修订扫描协议之前，咨询优秀的医学物理师；

　　10. 临床医生、医学物理师、技术员、医院员工之间相互沟通；

　　11. 在第一次使用设备前，检查设备的安全性、操作性和功能，并且在以后定期复检。

【联合委员会的建议】

　　医疗机构可以通过提高员工和病人对与积累剂量相关而增高的风险的认识，以及提供正确的的检查、正确的放射剂量、有效的程序、安全的技术和安全文化的宣传，来降低可避免的诊断性辐射。

正确的检查

　　1.为了减少患者在电离射线下的曝光，当其它的检查能提供相似质量水平的诊断信息时，可采用其它的成像技术，比如：超声或者MRI。

　　2.应用美国放射学会的适宜性标准，建立并实施一个让放射医生能够提供指导并且能与相关物理师就如何恰当地使用诊断性成像进行沟通的通道。

正确的放射剂量

　　3. 遵循美国核管理委员会要求的ALARA原则。ALARA是指“as low as reasonablyachievable”——在达到研究目的的情况下，尽可能的降低辐射剂量。

　　4.当给儿童做放射影像检查（或透视）时[12.19.20]，遵循儿科放射协会的Image Gently原则。成人检查时，遵循Image Wisely原则（由美国放射学会、北美与美国合作的医学物理学家协会、美国放射技术协会共同制定）[22]。

　　5.给医生和放射科技术员提供基于解剖学、研究目的和患者体型大小的参考剂量。为大容量和高剂量影像诊断研究建立一个恰当的剂量范围。

　　6.放射科医生应该确保被治疗的病人都采用恰当的剂量协议。

　　7.制定一项政策：基于当前最新的证据，每年或者每两年对剂量方案进行审核修订。

　　8. 不适当放射剂量的调查模式：追踪由于质量不佳而重复成像的影像资料或者是以前缺乏有效性的研究的检查的放射剂量，并找出其中的原因。通过培训或者是其他手段来调整和解决这些问题。

　　9.完整记录放射剂量或者患者曝光量，并把它们作为发现项目写进放射诊断报告中。

有效的政策和程序

　　10. 建立并执行政策和程序规定：划定批准修改“密码保护型影像诊断协议”的责任，以及跟踪影像学检查的最新发展。为这些政策、程序和相关活动提供监督，包括组建一支包括医学放射学家在内的放射方面的多学科小组（比如组成一个放射安全委员会）来进行密码管理，这个组内应包括一个医学物理师[4]。

　　11.建立并执行政策和程序规定：放射相关工作人员应采取物理性防御措施来降低风险，以达到保护患者和自己的目的，这些方法包括：给予患者和医院员工恰当的铅屏蔽和对所有技师的辐射防护培训[4.21]。

　　12.扩大放射安全专员的职责范围，并明确其对患者安全负责和让他们参与到医院的患者安全委员会。

　　13.确保所有开具放射检查处方和使用放射设备的医生和技术员都接受“剂量培训”，并且在当前使用的设备模型上进行过训练[4.17.21]。要求对放射相关的医务工作者每年进行培训内容检查、评估和和能力测试

安全的技术

　　14.执行一个全院范围的审核调查系统对可能发出高剂量的可积累性射线的影像诊断设备进行调查。建立监测系统：现有的所有设备都要在医学物理学师或者多学科小组和放射专家一起监测下，进行集中的质量以及安全性能监控。（这个设备可能仅仅只在放射科使用，也可能是在不同的医院或者临床科室中使用，包括：心脏介入术配套设备和手术设备。在门诊部，这些设备也可能出现在医生或者牙医诊所里。）

　　15.聘请一位优秀的医学物理师检测所有新购进的影像诊断设备，并且之后至少每年或者每两年进行一次全面的安装检查和校准。另外，还要检查扫描协议和剂量[4]。这些检测应该按照相应的国家或州的法律、法规的规定来实施。如果尚无相关规定，则这些检测应该被美国医学物理学会公布的相关标准统一管理。

　　16.确保那些被推荐的质量控制、检测要求（包括日常功能检测）以及防护性维护的规定和和生产厂家的指导相一致。医疗机构应该咨询医学物理师并以书面形式确定放射设备的频率，以及这些设备的操作者。

　　17.对优化或者减少放射剂量的技术研究进行投资 [4.19.22.23]。

安全文化的宣传

　　18.利用联合委员会的以下标准来确保放射性诊断的安全和有效： LD.03.01.01, LD.03.04.01, LD.03.05.01, LD.03.06.01 (all programs)。这个标准的概念就是推崇安全文化，这对于安全使用放射诊断是必须的。安全文化是体现在信仰、态度以及一个医院员工追求安全的价值观。它表现在医院的结构、实践、管理、政策上，这些都有助于医院做得更加安全。如果要了解有关安全文化的更多信息，请见：Sentinel Event Alert Issue 43: Leadership committed to safety.

另外，联合委员会还建议：

　　19.支持国家建立一个国家注册部门来追踪放射剂量，并将其作为确定最佳参考剂量的起点[1.7.16]。

　　20.鼓励商家把剂量安全措施配置到设备中，并且收集患者电子病历记录里的剂量信息和国家标准注册剂量数据。

　　21.支持设计更严格的规定，旨在消除可避免的成像和对监管自荐影像检查（在利益驱动下，医生推荐病人再做另一检查）的合理性。

【参考文献】

　　1 Amis, Jr. ES, etal: American College ofRadiology white paper on radiation dose in medicine. Journal of the AmericanCollege of Radiology, 2007;4:272-284

　　2 Holmberg O, etal: Current issues and actionsin radiation protection of patients. European Journal of Radiology,2010,doi:10.1016/j.efrad.2010.06.033

　　3 Smith-Bindman R,et al: Radiation doseassociated with common computed tomography examinations and the associatedlifetime attributable risk of cancer. Archives of Internal Medicine,2009;169(22):2078-2086 4 ECRI Institute: CT radiation dose, Health Devices,April 2010;110-125

　　5 Koenig TR, etal: Radiation injury to theskin caused by fluoroscopic procedures: lessons on radiation management. AnnualMeeting of the Radiological Society of America,2000,http://www.uth.tmc.edu/radiology/exhibits/koenig_wagner/index.html(accessedNov. 15, 2010)

　　6 Koenig TR, et al: Skin injuries from fluoroscopicallyguided procedures. American Journal of Roentgenology,2001;177:3-11,http://www.ajronline.org/cgi/content/full/177/1/3(accessed Nov.15, 2010)

　　7 U.S. Food and Drug Administration, WhitePaper: Initiative to reduce unnecessary radiation exposure for medical imaging,February 16,2010,http://www.fda.gov/Radiation-EmittingProducts/RadiationSafety/RadiationDoseReduction/ucm199904.htm(accessedNovember 9, 2010)

　　8 National Council on Radiation Protection andMeasurements: Ionizing radiation exposure of the population of the United States(2009).NCRP Report No. 160, Bethesda, Md., 142-146 9Berrington de Gonzales A, et al:Projected cancer risks from computed tomographic scans performed in the UnitedStates in 2007. Archives of Internal Medicine, 2009;169:2071-2077

　　10 Radiological Society of North America:Exposure to ionizing radiation and estimate of secondary cancers in the era ofhigh speed CT scanning. Presentation to 96th Scientific Assembly and AnnualMeeting, December1, 2010,http://rsna2010.rsna.org/program/event_display.cfm?em_id=9004767(accessedFebruary 28, 2011) 11 Firestine, K: CT dose reduction in pediatric patients.Radiology Management, March/April 2011

　　12 Diagnostic ionizing radiation andpregnancy. Is there a concern? Pennsylvania Patient Safety Advisory, March2008;5(1):3-15 13 FDA unveils initiative to reduce unnecessary radiationexposure from medical imaging. FDA news release, February 9,2010,http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm200085.htm?sms_ss=email(accessedNov. 15, 2010)

　　14 Kim C, et al:Radiation safety amongcardiology fellow. American Journal of Cardiology,2010;106:125-128

　　15 Richardson L: Radiation exposure anddiagnostic imaging. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners,April 2010;22(4):178–185

　　16 Baerlocker MO,et al: Radiation safety: havewe let the public down? Journal of the American College of Radiology,August2010;7(8):557-558

　　17 America nCollege of RadiologyAppropriateness Criteria: http://www.acr.org/secondarymainmenucategories/quality_safety/app_criteria.aspx(accessedNovember 9, 2010)

　　18 United StatesNuclear Regulatory Commission:ALARA,http://www.nrc.gov/reading-rm/basic-ref/glossary/alara.html(accessedJanuary20, 2011)

　　19 The Alliance for Radiation Safety inPediatric Imaging: Image Gently,http://www.pedrad.org/associations/5364/ig/(accessed November 15, 2010. Pulse and Pause: Image Gently in Fluoroscopy: http://www.pedrad.org/associations/5364/ig/index.cfm?pa

　　ge=664 (accessed February 25, 2011)

　　20 Harolds J: Somerecent steps taking byprivate organizations and the federal government to increase the safety ofmedical imaging. Clinical Nuclear Medicine, July2010;35(7):510-511

　　21 Watson DS: Radiation safety. Association ofperi Operative Registered Nurses Journal,August 2010;92(2):233-235

　　22 American College of Radiology: ImageWisely, http://www.imagewisely.org (accessed January 19, 2011)

　　23 Nation’s CT manufacturers unveil newindustry-wide medical radiation patient safety features. Medical Imaging andTechnology Alliance,http://www.medicalimaging.org/2010/02/nation’s-ct-manufacturers-unveil-new-industry-wide-medical-radiation-patient-safety-features(accessedJanuary 19, 2011)

翻译： 李飞龙（重庆医科大学2010级七年制临床医学）

审校： 康简 孙静坤（重庆医科大学附属第一医院）