表 肠易激综合征的治疗总结

        短链、不易吸收、高度可发酵的碳水化合物统称为FODMAP，存在于小麦、洋葱、一些水果和蔬菜、山梨糖醇及一些奶制品等食物中。FODMAP使小肠和结肠的水分泌及发酵增加，这引起短链脂肪酸及气体产生增加。除胀气加重外，FODMAP在健康成人中不引起胃肠道症状。相反，FODMAP是IBS患者中进餐相关症状的一项重要诱因，很可能是肠道生理学和内脏敏感性存在潜在异常的后果。在30例IBS患者中进行的一项随机临床试验发现，低FODMAP饮食的总体症状评分低于典型澳大利亚饮食评分(P<0.001)。70%的IBS患者不管IBS亚型如何，接受低FODMAP饮食时感觉更好。对于完全排除FODMAP饮食有效者，应逐渐恢复含FODMAP饮食，以发现维持症状获益所需的饮食限制水平。目前，有关低FODMAP饮食的长期作用或安全性数据很少。

        考虑到饮食干预在IBS及其他胃肠道疾病的初级管理中，发挥着越来越大的作用，对临床医师进行教育，以及在医疗团队中加入受过训练的注册营养师越来越重要。

        IBS-D的药物治疗

        止泻药物

        洛哌丁胺等止泻药物可抑制(肠)蠕动，延长肠道转运，减少粪便量，常用作IBS-D患者的一线治疗药物。两项纳入IBS-D与IBS-M患者的随机试验发现，在总体IBS症状方面，洛哌丁胺与安慰剂相比没有获益。不过，洛哌丁胺可减少排便频率，改善排便性状，患者预计会腹泻时，可预防性应用。长期用药时，洛哌丁胺优于地芬诺酯或阿托品，因其不穿过血脑屏障，因而不容易习惯化。实践当中，许多胃肠科医师采用胆汁酸螯合剂(如考来烯胺及考来维仑)治疗腹泻。这些药物还没有在纳入IBS患者的严格随机试验中进行评价。

        5-羟色胺类药物：5-HT3受体拮抗剂

        肠道激素5-羟色胺影响胃肠动力与内脏敏感性。阿洛司琼是一种5-HT3受体拮抗剂，在美国获批用于治疗传统药物治疗无效、患重度致失能性IBS-D的女性。阿洛司琼(0.5～1mg，1～2次/日)在女性和男性中，对整体及个别的IBS-D症状改善作用可达1年，超过安慰剂的治疗性获益大约为15%。剂量依赖性便秘与特异性缺血性结肠炎是阿洛司琼的潜在不良反应，这导致了危险管控计划的实施，要求美国的患者和处方医师在开药之前知晓危险。

        昂丹司琼是一种效力弱于阿洛司琼的5-HT3拮抗剂。近期的一项随机、双盲、安慰剂对照的交叉试验显示，昂丹司琼可使IBS-D(患者)获益70。昂丹司琼(4～8mg，1～3次/日)可显著改善粪便性状、总体IBS症状、排便急迫感、排便频率及胀气(各项比较P值均≤0.002)，不过对疼痛没有作用。

        解痉药

        解痉药包括具有抗胆碱能或钙通道阻滞特性的药物，可通过松弛肠道平滑肌改善IBS症状。2011年的一篇Cochrane综述报告，与安慰剂相比，解痉药对腹痛和总体评价具有益处，但也承认许多试验的质量不佳。美国胃肠病学会功能性肠病特别工作组作出的结论是“某些解痉药(奥替溴铵、东莨菪碱、西托溴铵、匹维溴铵及双环胺)可短期缓解IBS症状”。由于一些IBS患者的胃结肠反射增强部分由胆碱能介导，这些药物可能最适用于餐后腹绞痛及排稀便的治疗。可能会出现剂量依赖的不良事件，包括便秘、乏力、口干、头晕及视物模糊。在老年人中，应避免应用抗胆碱能药物。

        薄荷油为非处方药物，具有钙通道阻滞特性，因此可归类为解痉药。大量小规模临床试验提示，肠道薄荷油(187～225mg，每日3次)可使一些IBS患者获益。尽管薄荷油通常耐受良好，但一些患者可能出现反流症状。

        IBS-C的药物治疗

        纤维补充剂

        近期的综述对用于IBS治疗的纤维的疗效进行了总结。最近的荟萃分析报告，对于总体IBS症状，纤维可使(患者)轻度获益(相对危险为0.86，95%CI为0.80～0.94，需治疗数为10)74。一项亚组分析显示，可溶性纤维(欧车前与卵叶车前果壳，相对危险为0.84，95%CI为0.73～0.94)与IBS症状改善相关，而不可溶纤维(麦麸)则与症状改善不相关。似乎IBS-C患者中纤维的获益最为明显，而IBS-D患者则不是。纤维常用作一线治疗，应该以标定剂量起始，在数周内逐渐加量，直至达到20～30g/d的总摄入量。麦麸含有果聚糖，与其他FODMAP类似，可加重IBS症状，因此，在IBS患者中应避免使用麦麸。

        缓泻剂

        渗透性缓泻剂(如聚乙二醇)常推荐用作IBS-C患者的一线治疗。临床试验证实其可改善肠道症状(包括排便频率及性状)，不过无法可靠地改善腹痛及腹胀75。常用起始剂量为17g(溶于果汁或水中)，根据临床反应增加剂量。聚乙二醇通常耐受良好，不过可引起剂量依赖性的腹胀、胀气及排稀便。

        IBS-C患者中常用刺激性泻药。尽管在慢性便秘患者中疗效已经证实，据我们所知，尚无在IBS-C患者中进行的随机对照试验。与IBS相关的最常见的不良反应是腹部疼痛和绞痛。

        促泌剂

        已在IBS-C患者中，对肠腔内起效的促泌剂进行了评价。Lubiprostone(芦比前列酮)是一种氯离子通道(CIC-2)激活剂，可刺激肠道分泌液体，改善IBS-C患者的总体、肠道和腹部症状77。两项3期试验(1711例IBS-C患者)中，与用安慰剂治疗的患者相比，用lubiprostone8μg，每日2次治疗的患者中有效者比例显著更高(17.9%对10.1%，P=0.001)78。24μg的更大剂量在慢性特发性便秘患者中被证实有效。为了控制剂量依赖性恶心(8μg剂量时为8%，24μg剂量时为33%)，lubiprostone应与食物同服。

        Linaclotide(利那洛肽)是一种鸟苷酸环化酶-C激动剂，可促进环磷酸鸟苷的合成。在细胞内，环磷酸鸟苷可通过囊性纤维化跨膜调节因子，增加肠道氯离子的分泌，而其在细胞外可减少内脏传入疼痛纤维的激惹。2013年的一项荟萃分析纳入了在IBS-C患者中进行的3项严格的随机临床试验，报告linaclotide(290μg，每日1次)与安慰剂相比有效的相对危险为1.95(95%CI为1.3～2.9)，需治疗数为7(95%CI为5～11)。治疗开始后1周内出现排便频率的最大获益，而腹痛和胀气可能需要8～12周才可得到最大改善。腹泻是应用linaclotide时最常见的不良反应，有20%的患者报告腹泻。Linaclotide应在早饭前30～60分钟服药，以减少腹泻的可能性。

        微生物群调节：益生菌和抗生素

        益生菌是活的细菌，足量服用时可带来健康获益。益生元是营养素，常为碳水化合物，可促进益生菌细菌的生长。合生元是益生元和益生菌的混合制剂。后生元(postbiotic)由死亡或裂解的细菌提取物构成。有最有力的数据对益生菌在IBS中的作用进行了评价。最近的一项荟萃分析纳入了35项随机临床试验，益生菌组改善了IBS的总体症状(相对危险为0.79，95%CI为0.70～0.89，需治疗数为7，95%CI为4～12.5)、腹痛、腹胀和胀气。不过，考虑到所评价的益生菌制剂的差异，对来自分组或直接比较的试验的数据应谨慎解读82。质量较高的研究所证实的疗效较小。因此，现有文献尚不足以对特定益生菌制剂在IBS中的应用作出推荐。

        利福昔明是一种不易吸收的广谱抗生素，在IBS患者中已有评价。最近的一项荟萃分析纳入了5项招募主要为非便秘型IBS患者的随机临床试验，该分析显示，对于总体症状(比值比为1.57，95%CI为1.22～2.01)及腹胀(比值比为1.55，95%CI为1.23～1.96)的治疗增益为9%～10%83。非便秘型IBS患者中的两项3期试验，应用利福昔明(550mg，3次/日)治疗了14天。临床经验表明，许多利福昔明有效者，最终出现复发性IBS症状。最近的一项大规模复治试验中发布的数据提示，应用利福昔明第2或3个疗程时所获疗效与第1个疗程时相似。IBS治疗中其他抗生素的作用仍不清楚，不过反复应用可全身吸收的抗生素导致的抗生素耐药，可能是一个令人担心的问题。

        作用于中枢的干预措施

        抗抑郁药

        由于抗抑郁药对于疼痛感知、心境及(肠)动力的作用，因此已成为中重度IBS患者的一项广泛治疗选择。三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，以及较少应用的选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，在IBS患者中的疗效已有评价85。一项荟萃分析检出了17项纳入1084例接受抗抑郁药或安慰剂治疗的IBS患者的随机对照试验85。总的来说，抗抑郁药对于腹痛有效，症状留存的相对危险为0.62(95%CI为0.43～0.88)，需治疗数量为4(95%CI为3～6)。亚组分析报告，三环类抗抑郁药与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的需治疗数量均为4。不良事件在接受抗抑郁药治疗的患者中更为常见[(由于不良反应)需伤害数量为9，95%CI为5～111]。三环类抗抑郁药可引起剂量依赖性便秘、口干及眼干、头晕、体重增加以及QT间期延长。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可引起性功能障碍、激惹、恶心、头晕及腹泻。尽管选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂在改善焦虑、抑郁、躯体疼痛方面具有益处，但有关其对IBS疗效的数据很少。

        可根据不同抗抑郁药的不良事件谱，来治疗不同的IBS亚型。例如，由于三环类抗抑郁药可引起便秘，可能最适合用于IBS-D患者，而选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的促动力效应可能使其成为IBS-C患者的更好的选择。与之类似，三环类抗抑郁药可能是失眠、纳差或体重减轻患者的更好选择。另一方面，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可能是有明显焦虑的患者的更好选择。选择三环类抗抑郁药治疗IBS时，应以睡前小剂量(10～25mg)起始，根据症状反应和耐受情况逐渐加量。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂通常以较低的标准剂量起始。

        心理治疗

        心理治疗是IBS患者的一项替代或辅助治疗。最近的一项荟萃分析显示，32项质量高度参差不齐的试验(涉及2000例以上患者)，对10种不同的“心理治疗”进行了评价85，认为其相比对照治疗更为有效，需治疗数量为4(95%CI为3～5)。一项亚组分析显示，认知行为治疗、催眠疗法、多元心理治疗及动态心理治疗均报告了相似的需治疗数，不过其他技术没有报告。尽管这些结果令人鼓舞，但由于第三方偿付不一、临床医师缺乏、患者及临床医师接受度不高等因素，限制了在临床实践中对于这些治疗的广泛应用。行为治疗的获得性，可能会随着基于书籍、网络或应用软件的行为治疗项目的开发，而得到改善。

        补充与替代医学

        尽管证据不足，但许多IBS患者采用补充与替代治疗。一项针对5项研究的荟萃分析证实，针灸在改善IBS患者的症状及生活质量方面不优于假针灸。评价IBS的中草药治疗的研究得出了混杂结果。对活性成分的准确理解以及标准化的欠缺，是对于草药疗法有兴趣的医师所面临的重大挑战。

        关键临床信息

        1.IBS是一种常见的、基于症状的疾病，根据存在腹痛或绞痛伴便秘和(或)腹泻来定义。

        2.可采用基于症状的标准，排除器质性病变相关特征以及谨慎应用诊断检查，对IBS进行可靠的确诊。

        3.促使我们进行更为详细的评估的器质性病变相关特征，包括50岁以后新出现症状、难以解释的体重减轻、具有胃肠道器质性病变(如结肠癌、炎性肠病或乳糜泻)家族史、胃肠道出血及难以解释的缺铁性贫血。

        4.IBS患者的成功管理始于医患之间的信任、积极的关系。

        5.涵盖生活方式改变、饮食干预、药物或行为策略在内的整体干预方式，最有可能带来持续的治疗获益。

        结论

        IBS仍然是一种导致明显的痛苦、病残及失能的难以捉摸的病因。对于可预见的未来，IBS的诊断将依赖于识别典型的症状，排除症状类似的器质性病变。随着科学的发展，人们希望，IBS的可靠诊断将得到新型生物标志物的帮助，这些标志物可排除特定器质性病变或肯定IBS诊断。对IBS病理生理学研究的不断深入，也将为新的药物和非药物治疗铺平道路。目前来说，对于临床医师重要的是，理解饮食、生活方式与行为调整结合/不结合药物治疗对于IBS的作用。