“回归(病理)生理”――这是2014年重症医学进展的一个信号。最近20年来信息爆炸的结果催生了“循证医学”，新的知识信息汹涌而来，使我们目不暇接，于是人们试图利用统计学的手段加以荟萃筛选、去芜取精。但是，“循证的结果”随着各种证据的汹涌也呈“爆炸式增长”，且人们逐渐发现基于大量异质证据所“循证”的结果往往莫衷一是，甚至相悖，于是反思逐渐开始。2014年在重症医学领域的会议和期刊上呈现出以下两个现象，一是对于前些年某些指南结论的验证与讨论，例如早期目标指导治疗、复苏液体选择、血压与血糖控制的范围、输血指征及目标……;二是结合病例的基本理论复习梳理，例如《新英格兰医学杂志》上关于镇痛镇静、水电解质与酸碱平衡、乳酸代谢、颅内高压的教学综述及动静脉置管等教学影像……。北京大学人民医院重症医学科的安友仲教授审度上述趋势，将2014年的重症医学领域精华加以梳理，遂成此稿。本报将分两期刊登，以飨读者。

严重全身性感染及感染性休克的早期目标指导治疗

里弗斯(Rivers)在13前发表的有关严重全身性感染和感染性休克患者早期目标指导治疗(EGDT)的文章一直是大家关注的焦点，尽管文章中推荐的一系列治疗措施已成为前后3版感染性休克指南的重要组成部分，也是所谓集束化治疗的基石，但这并没有平息针对EGDT的争论。

2014年初，验证EGDT的临床研究ProCESS发表于《新英格兰医学杂志》，该研究并未证实EGDT能够改善感染性休克患者的病死率。这是一项多中心开放临床试验，旨在验证对感染性休克患者采用6小时的EGDT复苏治疗策略能否改善临床预后。研究除EGDT组与对照治疗组外，还根据既往研究结果设置了常规方案治疗组。总共1341例感染性休克患者被随机纳入本项研究，并未发现3组患者在60天病死率方面存在显著差异。

2014年的欧洲重症监护医学协会年会(ESICM)上，来自澳大利亚的皮克(Sandra L.Peake)医生介绍了澳大利亚有关EGDT临床试验的最新结果，该研究同时在线发表于《新英格兰医学杂志》，即ARISE研究。研究共有51个中心参加[多数为澳大利亚和新西兰的重症监护病房(ICU)]，将就诊于急诊的早期感染性休克患者随机分为EGDT组或常规治疗组，主要预后指标为随机分组后90天的全因病死率。结果显示，对于因早期感染性休克到急诊就诊的危重病患者，EGDT不能降低90天的全因病死率。

但是，由于研究设计与文章审发的潜在偏向性，多数已发表的研究都报道有所谓“临床意义”的差异，因此在此基础上的Meta分析可能会继续原来的故事。

顾(Gu)及其同事在《重症医学》(CriticalCare)杂志发表了有关早期EGDT的Meta分析，该项分析包含了ProCESS研究，但未纳入ARISE试验。结果显示，在“早期”干预试验(6小时内)的亚组分析中，所有7项试验，均为随机对照试验(RCT)，发现EGDT能够显著改善生存率。但正如作者自己所指出的，由于部分试验方法学的不确定性，此Meta分析的结果可能存在偏倚，且入选研究中的4项仅发表于中文杂志。尽管存在以上缺点，此项Meta分析仍就如何推广ProCESS和ARISE的试验结果提出了问题。

这些研究进一步加剧了对于严重全身性感染或感染性休克患者复苏治疗中EGDT意义的争论。然而，不同研究在多个方面存在差异，使得人们对于将其与Rivers及其同事的研究进行比较存在顾虑，包括人群病情严重程度、随机分组前输液情况以及总病死率。如何看待这些大型RCT并从中获得有益于临床治疗的经验和证据，是目前专家学者和临床医师热议的焦点。

点评―――

目标不等于目的

当人们与目的的方位和距离各不相同时，其目标也是不尽一致的。因此，对于脓毒症(Sepsis)的治疗，其目的在于改善和恢复细胞氧合，维持正常的细胞代谢及器官功能，不同的病原体及感染部位途径、循环状态、病理生理阶段、器官代偿功能，决定了我们可能选择殊途而同归一个目的。

严重全身性感染及感染性休克患者的液体治疗

液体治疗是严重全身性感染及感染性休克患者治疗中的重要组成部分，复苏液体的选择也是2014年的热点之一。

首先，《内科学年鉴》(Ann Intern Med)上发表了一篇对液体复苏不同方法的系统回顾和Meta分析，目的是验证不同复苏液体对全身性感染患者病死率的影响。作者共纳入14项研究(共18916例患者)，涉及15项直接比较。在4节点水平[包括晶体液、白蛋白、羟乙基淀粉溶液(HES)、明胶]进行的Meta分析显示，与晶体液相比，使用HES复苏病死率更高[比值比(OR)1.13];与晶体液或HES相比，白蛋白复苏病死率更低(OR0.83)。在6节点水平(包括平衡及非平衡晶体液、明胶、白蛋白、低分子及高分子量HES)进行的Meta分析显示，与生理盐水和低分子量HES相比，白蛋白复苏病死率更低(OR分别为0.82和0.79);与生理盐水或低分子量HES相比，平衡晶体液病死率更低(OR分别为0.78和0.82)。此研究结论为，与其他液体相比，平衡晶体液或白蛋白复苏治疗病死率较低。

意大利学者的ALBIOS研究发表在《新英格兰医学杂志》上，这是一项多中心、开放性随机对照研究，有100个意大利的ICU参加，共纳入1818例患者，随机分为两组：白蛋白联合晶体液组(910例)，给予20%白蛋白300ml，qd(≥30g/L)输注至入ICU第28天或转出ICU;单独晶体液组(908例)，按需给予输注。结果显示两组患者死亡率无差异，新发器官功能障碍及平均序贯器官衰竭评估(SOFA)评分无差异，但单独器官SOFA评分显示白蛋白组的心血管系统评分低于晶体液组(P=0.03)。该研究提示在严重感染性休克患者中联合应用白蛋白及晶体液是安全且有效的。

严重全身性感染及感染性休克患者的液体治疗仍存在争议，液体治疗量的把握在于既保证组织灌注又要避免输液过度，而液体种类选择应该遵照综合多重因素的个体化治疗原则。

点评―――

量变产生质变

在一定“量”的范围内，机体的自我调节代偿功能可以减小或弥补液体“质”的缺陷，使得复苏液体恢复有效血容量与改善组织灌注氧合之利大于液体溶质损伤之弊。而一旦复苏液体过量或器官代偿功能损伤，则不恰当的液体之弊凸显。因此，适量和合理选择液体种类，是液体复苏的重要原则。