人工全膝关节置换术的目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者生活质量。术后功能的状况在很大程度上取决于手术的技术，是取得最佳手术疗效的基本前提，是全膝关节置换术取得成功的关键。因此人工全膝关节置换术不仅手术要规范化，还要掌握手术要点和技巧，特别对于初学者来说很重要，近年来通过临床手术实践有一些体会与大家共同讨论。

　　手术前准备要点：对整个手术步骤思路要清晰：①术前对膝关节功能全面评估，包括全身情况：了解膝关节畸形和骨赘增生的严重程度，畸形越严重及骨赘增生量越大，切骨量越小。手术前查膝关节内外侧应力试验，了解关节的活动度和松弛度，关节活动度越好，用标准切骨量，关节松弛度大、活动度差，切骨量小，对于严重固定屈曲畸形，需彻底松解后方软组织。②手术前和手术台上的充分准备：全面了解病人健康状况，物品和假体准备充分，保留足够的操作视野和空间，术中严格铺单，监督所有人的无菌操作，戴双手套，护皮膜覆盖全面，膝关节有活动范围，利于操作。

　　术中要点和技巧：①手术入路与视野显露：膝正中切口，髌骨内侧进入，皮下不可过多剥离，胫骨结节内侧切开关节囊，不特意追求小切口，特别结节处，防止术中过度牵拉，影响伤口愈合，若不用止血带，要膝关节屈曲位手术，止血效果好，安防假体前上止血带，开始切除髌骨周围骨赘，增加髌骨活动范围和翻转易度，防髌腱撕脱。髌上、髌下脂肪垫切除，对膝内翻要胫骨内侧软组织骨膜下剥离，骨赘切除，防伤内侧副韧带。②切骨：先切股骨远端，入髓点的确定：画出Whiteside线，在此线内，股骨后交叉韧带起点上0.5～1cm，观察切骨厚度，特别是髁间窝处是否切到，一般9mm，股骨远端切骨量与伸直间隙有关，然后伸膝，用间隙测试模块测量胫骨切骨厚度做参考。股骨旋转3°定位：参考Insall线与Whiteside线，切骨定位磨具要与骨面紧密帖服，股骨后髁切骨量与屈曲间隙有关。胫骨切骨的关键是胫骨平台充分的显露，要巧用骨撬，胫骨平台小腿外旋状向外完全旋出，胫骨髓外定位器近端在胫骨结节中内三分之一，远端在踝穴和一、二足趾之间，保持后倾，定位器与胫骨成矩形，上两横指、下三横指宽度，胫骨切骨厚度，影响屈曲与伸直间隙，与手术前畸形程度、活动度与松弛度有关，正常切骨量胫骨外髁最高点下8-10mm。胫骨面硬化可应用螺丝钉加骨水泥技术。③测试屈伸间隙平衡：是手术关键步骤，仔细清理胫骨内髁、股骨内外髁、股骨后髁增生的骨赘，残留半月板，屈曲间隙内侧过紧：松解胫骨后内角，张力下内侧副韧带针孔拉花样松解；若仍过紧，减小胫骨假体型号并外移切除内侧骨缘，内侧副韧带骨膜下松解。伸直间隙过紧：松解后关节囊，必要时腓肠肌附着点进行松解，股骨假体的大小影响屈曲间隙：选择大一号的假体，可充填屈曲间隙；选择小一号假体，能增宽屈曲间隙。④髌骨轨道：绝大部分患者无需调整髌骨轨道，若出现髌骨轨道异常时要检查股骨假体的旋转定位。⑤三个易出血点止血：在髌下脂肪垫、胫骨后外侧、后关节囊处易出血，用电烧电凝，减少松止血带后出血。⑥骨水泥技术：最好用冲洗枪冲洗，利于骨水泥压配，用多的骨水泥加压固定胫骨假体，⑦切口缝合：屈曲位缝合，先固定髌骨上下缘，缝合要牢固，特别是胫骨结节髌韧带，加压包扎，手术完毕，再放止血带。

　　围手术期有关问题：①抗生素与抗凝药的应用：上止血带之前用抗生素，连续使用3～5天，若双侧同时手术的患者，对侧手术前约4小时后再给予第二组抗生素，术后12小时予以低分子肝素，如切口持续引流或皮下大量瘀血应停用，术后拔出引流管即让患者下地活动，可预防深静脉血栓的发生。②镇痛：应用镇痛泵，塞来昔布1日1片、美施康定12小时1片口服，按时给药，多模式镇痛。③术后功能锻炼：手术后次日即可在床上锻炼，坐床边下垂及摇晃膝关节，开始下地站立，逐渐增加活动量，每天伸直训练  ：屈曲训练＝3：1，强调伸直训练的重要性。④伤口问题：伤口出现渗液和延迟愈合原因较多：缝合问题、过度屈曲锻炼、皮下积血多、白蛋白低、贫血、饮食欠佳、脂肪液化、感染等，术后早期切口渗液可以进行观察，若切口持续渗液4天要重新清创缝合，二次缝合后要适度锻炼，同时加强全身支持疗法。

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