一、股骨头坏死

　　1 病因

　　ONFN是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍。国内学者对我国股骨头坏死进行的流行病学调查显示，其患病率为平原农民11. 76 / 万人, 城市居民9. 57 / 万人, 工人7. 92 /万人, 山区农民6. 29 / 万, 人 沿海渔民5. 53 / 万人。

　　骨坏死病因归纳起来分创伤性和非创伤性两大类。创伤性骨缺血性坏死与创伤导致局部骨组织的血液供应破坏或丧失有关，特别是髋关节周围的创伤，可导致骨颈骨折，髋关节脱位，或髋关节周围软组织严重损伤，使骨内外滋养血管或破裂或淤阻或扭曲，股骨头缺血、变性、坏死而发病。非创伤性骨坏死的发病机制，至今仍不十分清楚，经过长期的研究和观察，发现有许多疾病及治疗方法与本病的发生有密切关系，如酗酒、吸烟、血液凝固功能障碍性疾病、肾脏疾病、结缔组织病、狼疮、大剂量皮质激素等。此外，最新研究发现二膦酸盐与非创伤性骨坏死发生相关。有时该病的病因不明，我们称之为特发性骨坏死。骨坏死是骨科疑难病症之一，其发病机理尚未明确，目前提出的有骨内高压学说、脂肪栓塞学说、微血管内凝血等。尽管骨坏死病因及发病机理各异，但病理变化却基本相同，其共同的病理本质是缺血及细胞坏死。人体在任何部位都可能发生骨坏死，除发生在股骨头外，身体其他部位如膝关节、肩关节、腕关节，也会发生骨坏死，只是相对股骨头发病率较低。股骨头坏死发生率最高，主要由生物力学和解剖学方面的特点来决定的，如负重大、剪应力、活动范围大、血供少。股骨头坏死病理过程复杂，如早期不能得到及时有效的治疗，就会使软骨面塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨关节炎，使患者髋关节功能障碍而致残。

　　2 病理过程

　　骨坏死是骨科疑难病症之一，其发病机理尚未明确，目前提出的有骨内高压学说、脂肪栓塞学说、微血管内凝血等。尽管骨坏死病因及发病机理各异，但病理变化却基本相同，其共同的病理本质是缺血及细胞坏死。人体在任何部位都可能发生骨坏死，除发生在股骨头外，身体其他部位如膝关节、肩关节、腕关节，也会发生骨坏死，只是相对股骨头发病率较低。股骨头坏死发生率最高，主要由生物力学和解剖学方面的特点来决定的，如负重大、剪应力、活动范围大、血供少。股骨头坏死病理过程复杂，如早期不能得到及时有效的治疗，就会使软骨面塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨关节炎，使患者髋关节功能障碍而致残。股骨头坏死病理不同时期的表现：第一期，骨髓细胞和骨坏死，股骨头缺血6小时后髓腔造血细胞出现坏死，细胞轮廓清晰及核固缩，还可见到颗粒状嗜酸性核，少见碱性碎片，静脉窦充血，血浆渗血，间质出血，出现坏死的红细胞和含铁血红素，说明有陈旧性出血，间质有水肿，骨细胞和成纤维细胞增生，表现为松嫩的纤维组织。2天后出现股骨头坏死的证据是骨细胞核消失，陷窝空虚，此时切片时易破裂，偶尔有骨小梁完全性坏死，骨溶解吸收，陷窝扩大。镜下未见破骨细胞。这种骨吸收机制不同于生理性破骨细胞活动所致。有人认为：骨陷窝内骨细胞损失达75%方为骨小梁坏死。这也是股骨头坏死病理中表现较为突出的。第二期，坏死骨组织吸收与早期修复。该期从大体标本上可以见到，坏死区呈灰白色，骨质脆软，关节软骨靠关节液营养未发生坏死。镜下可见各种坏死组织成分，周围有大量炎性细胞浸润，由于坏死灶周围活骨组织反应性充血，而出现局部骨组织吸收，该期开始出现骨组织的修复性反应。第三期，坏死骨组织的修复与重建。该期病变股骨头在肉眼上有明显的改变，出现关节软骨失去光泽，呈黄色或棕色，表面不光滑，有皱纹。有时软骨表面覆盖一层绒毛组织。在股骨头负重区可见关节软骨增厚。切面观坏死骨区呈灰白色，常见软骨下方有清楚的骨折裂缝，使软骨与下面骨质分离。紧贴软骨下面有一薄层松质骨，为致密的硬化骨。

　　3 分期

　　对股骨头坏死进行分期有助于医生对这一疾病进行诊断，并预测股骨头坏死的演变过程，有利于医生根据不同的病变时期选择最有效的治疗方法，进行个体化治疗，并准确评估治疗效果和预后。众多分类中目前被广为接受的有以下几种。

　　1．Ficat分期法 1980年，Ficat和Arlet根据X线片和骨功能检查提出股骨头坏死四期分类法。这种方法简单，临床应用最为广泛。它阐述了骨的功能检查是早期诊断不可缺少的，但其对坏死范围没有量化，也就无法判断预后。

　　Ⅰ期 X线片表现正常，但有髋关节僵硬和疼痛，且伴随髋关节部分功能受限。可进行血液动力学、核素和组织病理学检查以确诊。

　　Ⅱ期 X线片上有骨重建的迹象而股骨头外形及关节间隙无改变。表现为坏死区骨质疏松、骨硬化和囊性变。临床症状明显，髓芯活检肯定有组织病理学改变。

　　Ⅲ期 X线片上骨的连续性遭到破坏，股骨头顶端可有塌陷或变扁，尤以与髋臼接触处明显。死骨局限于相应受压部位，可有断裂和嵌压，并可见呈圆锥状下陷。出现新月征，关节间隙正常。临床症状加重。

　　Ⅳ期 X线片示股骨头进一步塌陷，关节间隙变窄，呈典型的骨关节炎表现。臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆形状。临床疼痛明显，关节功能障碍，只保留伸展功能，外展和旋转功能完全丧失。

　　2．Steinberg分期法（宾夕法尼亚大学分期法） 1995年，Steinberg根据股骨头坏死X线改变，骨扫描检查及MRI表现将股骨头坏死分为七期。这种方法首次对坏死范围进行了量化，并指出骨坏死的预后和疗效主要取决于病损的大小。它第一个将MRI作为骨坏死分期的明确方式，并第一次将测量坏死形状和大小的方法引入骨坏死的分期体系。

　　0期 怀疑股骨头坏死，X线片、骨扫描和MRI表现正常或非诊断性。

　　Ⅰ期 X线片正常，骨扫描和（或）MRI异常。

　　Ⅰ-A 轻度，MRI股骨头病损范围小于15%。

　　Ⅰ-B 中度，MRI股骨头病损范围15-30%。

　　Ⅰ-C 重度，MRI股骨头病损范围大于30%

　　Ⅱ期 X线片显示股骨头内囊变和硬化变等异常表现。

　　Ⅱ-A 轻度，X线片股骨头病损范围小于15%。

　　Ⅱ-B 中度，X线片股骨头病损范围15-30%。

　　Ⅱ-C 重度，X线片股骨头病损范围大于30%。

　　Ⅲ期软骨下骨折产生新月征，X线片上表现为软骨平面下1-2㎜处的细小透亮线,延伸到整个坏死范围.

　　Ⅲ-A 轻度，软骨下塌陷（新月征）占关节面小于15%。

　　Ⅲ-B 中度，软骨下塌陷（新月征）占关节面15-30%。

　　Ⅲ-C 重度，软骨下塌陷（新月征）占关节面大于30%。

　　Ⅳ期 股骨头关节面塌陷。

　　Ⅳ-A轻度，关节面塌陷小于15%或压缩小于2㎜。

　　Ⅳ-B中度，关节面塌陷15-30%或压缩2-4㎜。

　　Ⅳ-C重度，关节面塌陷1大于30%或压缩大于4㎜。

　　Ⅴ期 髋关节间隙狭窄和(或)髋臼软骨发生改变。

　　Ⅵ期股骨头和髋关节进一步退行性改变，关节间隙逐渐消失，关节面显著变形。