图1 患者胸腰椎侧位像

　　表1 骨质疏松性骨折的主要危险因素

　　骨质疏松症是老年人群的常见疾病之一，是以骨强度下降导致的骨脆性增加、骨折危险升高为特征的全身代谢性骨骼疾病。本文结合具体病例讨论，正确评估骨质疏松患者的骨折风险，对于合理制定防治方案的意义。

　　　病历摘要

　　患者，女，74岁，主诉：“反复腰背痛8年，加重1周”。患者于8年前提重物后突发腰背疼痛，被诊断为L2压缩性骨折。之后有反复腰背疼痛。1周前再次出现腰背痛加重，以胸腰段为著。X片提示T6、T7、L2压缩性骨折（图1）。该患者54岁时骑车摔倒右前臂骨折，年轻时身高164 cm，近6年驼背明显，身高缩短为158 cm，体重45 kg，体质指数（BMI）为18 kg/m2。原从事财务工作退休14年，活动少，日照极少，平素喜肉食，基本不喝牛奶，喝牛奶后腹胀，吸烟30年，10支/天，不饮酒。月经婚育史：15岁初潮，周期7-8天/25天，45岁绝经。适龄婚育，妊娠5次，育有3个子女，均母乳喂养半年左右。家族史：母亲86岁时摔倒后左股骨颈骨折。辅助检查显示，患者三大常规、血沉和肝肾功能、血气均正常。血钙水平 2.25 mmol/L，血磷水平1.11 mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）水平98 U/L，甲状旁腺激素（PTH）水平 72 pg/ml，25（OH）D3水平12 ng/ml。双能X线骨密度仪（DXA）测量的骨密度：腰椎2-4 0.682 g/cm2，T评分-3.0；右股骨颈 0.503 g/cm2，T评分-3.2；右大粗隆 0.578 g/cm2，T评分-3.4；右全髋 0.633 g/cm2 ，T评分 -3.0。

　　依据标准诊断骨质疏松

　　依据WHO和中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会所推荐的骨质疏松症诊断标准，骨密度值在同性别青年健康人骨峰值的正负1个标准差内属正常，低于1到2.5个标准差为骨量减少，低于2.5个标准差以上为骨质疏松症，低于2.5个标准差以上，且伴有脆性骨折史为严重骨质疏松。

　　该患者可以诊断为严重骨质疏松症。其诊断要点如下：DXA骨密度提示髋部股骨颈和全髋部的T评分分别为-3.2和－3.0；胸腰椎片发现多发椎体骨折；既往曾有右前臂骨折史。

　　骨质疏松性骨折风险评估

　　当确定诊断后，需要评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，之后选择合理的防治措施。

　　骨质疏松性骨折的危险因素如表１所示。该患者存在的危险因素以“＋”表示。也可采用Kanis所提出的FRAX软件（http://www.shef.ac.uk/FRAX），推算患者未来10年发生严重骨质疏松性骨折的风险是22%,髋部骨折的风险是20%。

　　根据相关指南，对于已经诊断骨质疏松的患者，或骨量减少合并骨质疏松性骨折高风险的患者（未来10 年髋部骨折的风险≥3%,严重骨质疏松性骨折的风险≥20%），都需要给予积极的治疗。该例患者符合上述标准，应接受积极治疗。

　　防治方案选择

　　　　非药物治疗：针对危险因素进行干预和指导

　　该患者需要合理膳食，多摄入含钙丰富食品、适量活动、戒烟，多晒太阳以促进皮肤合成维生素D。要强调防止跌倒，注意改善居室环境、穿防滑鞋、在浴室和卫生间安装扶手等。新发椎体骨折可以考虑佩带围腰，使用髋部保护器。

　　基础治疗药物:补充钙剂和维生素D

　　该患者极少进食牛奶，可能存在钙摄入不足。我国骨质疏松诊疗指南建议绝经后妇女每日的钙摄入量为1000 mg，所以建议该患者每日补充元素钙600 mg左右。此外，该患者的血25(OH)D3水平为12 ng/ml，存在维生素D缺乏（<20 ng/ml）,建议每日补充400-800 IU维生素D。

　　有效治疗药物：骨吸收抑制剂和骨形成促进剂

　　双膦酸盐类药物 可抑制破骨细胞活性，明显增加骨密度、降低椎体和非椎体骨折率。目前国内批准的药物有阿仑膦酸钠。对该患者可考虑选用阿仑膦酸钠70 mg/周，还可以考虑使用静脉注射的双膦酸盐如唑来膦酸治疗。

　　选择性雌激素受体调节剂（SERM） 有效的骨吸收抑制剂，可与雌激素受体结合，在骨骼和脂质代谢方面发挥类雌激素作用。目前研究表明，其可有效降低椎体骨折率，对非椎体骨折的影响有待于进一步研究。本例患者也可选用此类药物治疗，如雷洛昔芬60 mg/日。

　　降钙素类 可有效抑制破骨细胞活性、增加骨密度、降低椎体骨折风险，但对非椎体骨折的作用尚未被证实。此类药物具有中枢和外周镇痛作用。由于该患者骨质疏松病情严重，骨痛明显，可考虑短期使用降钙素治疗，以改善临床症状。可选择的药物有依降钙素注射液，每周1次皮下注射或肌肉注射20-40 IU;鲑鱼降钙素，每日皮下注射或肌肉注射50-100 IU，或鼻喷200 IU/日。

　　雌激素替代治疗（HRT） 近年来临床对此治疗方案有所争议。美国食品与药物管理局（FDA）建议采用非雌激素药物来预防骨质疏松症，如果使用雌激素类药物，应尽可能在绝经早期选择低剂量和短疗程方案。该患者已绝经30年，故不考虑HRT治疗。

　　甲状旁腺激素及其类似物 能够有效促进骨形成、增加骨密度、降低骨折风险。目前在国外和香港上市的药物有特立帕肽，需每天皮下注射给药20-40 μg。适用于病情严重者。

　　　雷奈酸锶 兼具抑制骨吸收和促进骨形成的双通道治疗药物，可显著增加腰椎和髋部的骨密度，改善骨骼微观结构，降低椎体和髋部骨折的风险。已在我国上市的药物有雷奈酸锶干混悬剂，2 g每晚1次服用。

　　结论：非药物干预+基础药物+有效药物序贯治疗

　　综上所述，该患者除采取非药物治疗措施、补充钙和维生素D外，还可选择骨吸收抑制剂阿仑膦酸钠、雷洛昔芬或雷奈酸锶。如骨痛严重，可考虑短期应用降钙素治疗。并不主张将几种药物联合应用，但可以采用序贯治疗方案。

　　（北京协和医院内分泌科 卫生部内分泌重点实验室 夏维波）

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