2012北京国际疼痛论坛暨第六届全国临床疼痛学术会议于8月17-19日召开。今年会议的主题是“科学镇痛、携手共赢”，会议内容包括风湿/骨关节软组织疼痛、癌痛、综合疼痛以及无痛化医院建设等11个分论坛。我们选取大会中与基层医疗相关的报告，希望医务人员重视慢病患者的“痛”，以改善患者就医体验和满意度。

　　讲者：首都医科大学附属北京朝阳医院 杜心如

　　病例1

　　患者女性，48岁，因“腰腿痛3个月”来我院就诊。初步诊断为腰椎间盘突出症（LDH）。给予理疗、针灸、中药治疗，但疗效不明显。复查腰椎X线、CT显示，L5椎体破坏。最终诊断为腰椎转移肿瘤。

　　病例2

　　患者男性，52岁，因“双下肢突发性疼痛、麻木、无力1天，大便失禁、尿潴留11小时” 入院。患者晨起工作后感腰腿痛，弯腰位屈膝屈髋活动后双下肢疼痛、麻木、无力，并进行性加重，3小时后感双下肢活动受限。既往间断腰痛3年。查体：双侧L2支配区域的远端痛觉消失，髂腰肌肌力3级，大小腿肌肉肌力0级，跟、膝腱反射消失，病理征阴性。

　　患者在接受L3~4间盘切除及腰椎内固定术后，症状无缓解。复查胸椎CT显示，T11~12椎间盘突出，硬膜囊明显受压，故再次进行T11~12椎间盘切除及椎管减压术。

　　易被误诊为腰椎间盘突出症的疾病

　　腰椎肿瘤 尽管腰椎间盘突出症是临床医生十分熟悉的疾病，但临床上存在漏诊误诊现象。常见的误诊问题是，将肿瘤误诊为腰椎间盘突出症（如病例1），这严重影响患者治疗。

　　此类误诊患者的临床表现为，常规治疗效果不明显，疼痛呈恶性，影像学检查显示，椎体破坏。如果腰背痛患者存在夜间静息痛，白天疼痛症状轻而晚上加重，活动轻休息重，并存在椎体破坏、椎间盘无破坏等临床特点，则应考虑腰椎肿瘤。

　　腰椎间盘突出症合并肿瘤 此类患者除具有腰痛、下肢放射痛及无力不适之外，还具有原发肿瘤表现，以及贫血等症状。例如，腰椎间盘突出症合并多发性骨髓瘤患者，可表现为贫血、感染及腰腿痛等。此外，临床上亦可能发生将腰椎间盘突出症误诊为肿瘤。

　　结核病 随着激素类药物的广泛应用、188bet在线平台网址 患者数量升高，以及结核病发病率有所回升，腰椎结核患者被误诊为椎间盘突出症的比例在升高。

　　腰椎结核患者可能具有结核中毒症状（低热、盗汗、贫血等）及椎旁脓肿、椎体破坏、椎间隙变窄和死骨。对于结核中毒症状不典型，且以腰椎间盘病变为主要表现的结核患者，可通过结核疾病相关检查，进行鉴别。

　　梨状肌综合征 该病在临床上并不少见，但易被骨科医生忽略，将其误诊为腰椎间盘突出症。其导致坐骨神经痛的发病机制包括梨状肌肥大、炎症，梨状肌痉挛或持续收缩，异常血管束带跨越、卡压坐骨神经。

　　梨状肌综合征的临床表现为臀部剧烈疼痛、视觉模拟评分（VAS）>5分、坐骨神经痛，但无足下垂、腰痛及腰部活动受限。体检显示：梨状肌压痛，梨状肌紧张试验（+），直腿抬高试验（+），梨状肌处进行利多卡因封闭或阻滞可以使症状缓解或减轻。影像学检查无阳性发现。

　　腰椎间盘突出症诊断中的漏诊问题

　　股骨头坏死 临床上股骨头坏死可能与腰椎间盘突出症共存。其特点为，患者既有腰痛、下肢放射痛，又有髋关节疼痛活动受限，L5神经根支配区麻木。因此，对于腰椎间盘突出症患者，临床医生应常规检查髋关节体征及拍摄骨盆正位片，注意区别患者疼痛部位与麻木部位，判断病变是位于髋关节还是脊神经根。

　　其他 部分腰椎间盘突出症患者（如病例2），同时伴有胸椎间盘和（或）颈间盘突出，医生在物理检查时应仔细全面，以避免漏诊。此外，腰椎间盘突出症须与腰椎滑脱鉴别。

　　对于多节段腰椎病变患者， 医生应注意患者症状、体征和影像学检查的一致性，进行综合分析，明确哪个节段为责任节段。

　　此外，临床医生应扩展临床思维，注意鉴别腰椎间盘突出症与高血压、脑血管病、188bet在线平台网址 周围神经病变、脊髓病变（脊髓炎）等内科疾病及并发症。（砾石整理）