[上接《导管射频消融治疗ICD电风暴》]

　　“ICD可显著提高恶性室性心律失常患者生存率，但不能根治，再发室速或室颤（VT/VF）仍时刻威胁生命。ICD术后电风暴长期预后不佳，包括导管射频消融在内的多种治疗措施可有效终止电风暴。在应用多种策略控制电风暴无效时，或许导管射频消融可成为治疗ICD电风暴的终极利器。此外，一个优秀的团队，术者过硬的心理素质、超高的技术水平以及强壮的体魄也是成功的重要保障。”

　　北京大学第一医院心内科丁燕生教授

　　“这是一例有严重器质性心脏病的青年ICD患者，频发VT而ICD连续多次放电，符合ICD电风暴定义。患者VT发作时血流动力学不稳定，并出现了阿斯综合征，联合应用β受体阻滞剂和胺碘酮疗效不佳，显然此病例处理起来十分棘手，难能可贵的是作者所在团队经过反复权衡后采用了风险极大、技术含量很高的心外膜与心内膜联合消融，最终取得了满意疗效并积累了宝贵经验。无疑这是一例非常有意义的成功病例。”

　　ICD电风暴概念

　　华伟教授 ICD电风暴一般定义为24小时内发生≥3次由VT/VF触发的适当ICD治疗［抗心动过速起搏（ATP）或电击］，是总死亡率和心脏性死亡增加的独立预测因子，死亡率增高与频繁电击致心肌细胞损伤、心功能进行性恶化有关，且发作时持续低灌注状态会进一步损害心肌收缩力，损害肝肾功能。

　　丁燕生教授 交感风暴又称儿茶酚胺风暴、VT风暴、ICD电风暴等。2006年美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南中的定义为24小时内自发≥2次VT/VF并需紧急治疗的临床症候群，发生原因是交感神经过度兴奋，国内尚无发生率统计资料，国外报告其发生率约10%~40%。

　　吴立群教授 对ICD二级预防患者，术后电风暴发生率为10%～40%，通常发生于ICD置入后1年左右（4～29月），2年心源性死亡率可达54%。

　　祛除ICD电风暴诱因

　　高连君教授 此类患者门诊管理很重要，ICD放电常有规律，如心衰加重、低钾、低血压状态等，置入ICD后密切随访与管理可能会及时纠正/祛除诱因，减少ICD电风暴发生。

　　华伟教授 ICD电风暴发作常有触发因素，如心肌缺血、急性心衰和电解质紊乱等，在发作急性期，应积极寻找并合理治疗触发因素，虽然仅有小部分患者能找到诱因，但祛除诱因可提高ICD电风暴治疗效果，需要引起重视。

　　优化ICD治疗

　　陈明龙教授 对于ICD电风暴患者，ATP终止VT发作可相对减少ICD放电次数，从而避免电击所致不良预后影响；与放电相比，ATP为无痛治疗，患者更易耐受，甚至在ATP发放及终止心律失常过程中无任何不适感；此外，用ATP终止VT可节省ICD能量，延长ICD使用寿命，从而降低患者经济费用。

　　阜外心血管病医院心内科华伟教授

　　“该患者为扩张型心肌病，反复发生电风暴，药物治疗失败，无奈之下采取心内、外膜联合消融取得成功，为我们提供了宝贵经验。需要强调的是，对器质性心脏病VT/VF，ICD仍然是主要和基本治疗方法，导管射频消融是减少ICD放电手段，二者位置不能颠倒。随着射频消融技术的进步、消融成功率的提高，其地位将来可能也会愈加显赫。”

　　大连医科大学附属第一医院心内科高连君教授

　　“年轻患者，诊断扩张型心肌病明确，合并多形性VT，有猝死家族史，在ICD携带状态下发生电风暴。临床经过凶险，处理困难，预后差。

　　对此病例，导管射频消融治疗在ICD电风暴时进行，属无奈选择，对技术及相关急救处理条件要求很高。

　　这是一次成功的导管射频消融治疗，该病例的成功消融显示了治疗团队对技术实施的自信，也体现出了综合治疗水平，取得满意结果对临床医生是一种鼓舞与激励。”

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院吴立群教授

　　“此患者诊断明确，扩张型心肌病、多形性VT、ICD电风暴，临床处理具有一定挑战性。患者在抑制交感神经兴奋药物（β受体阻滞剂）、抗心律失常药物（胺碘酮）和恰当ICD程控参数设置等处理措施后，ICD电风暴仍未控制，此时导管射频消融则是一个可选方案。

　　患者扩张型心肌病、多形性VT，考虑到此类室性心律失常多起源于心外膜，术者进行心内膜和心外膜联合基质标测和消融可能无法回避，增加了手术复杂性和风险，对术者和其团队提出了更高要求。 但是，对于第二次射频消融时机的选择，是否更早还是推迟仍需探讨。国际上亦缺乏统一意见，需进一步临床研究。”

　　优化药物治疗

　　陈明龙教授 相关研究证实交感神经系统激活和过度兴奋与ICD电风暴发生、维持密切相关。由于VT/VF反复发作引起患者紧张焦虑，紧接的ICD尤其是电击治疗，更进一步加重患者交感神经系统兴奋，导致恶性循环。因此，降低交感神经张力为治疗关键。近年来，胺碘酮广泛用于治疗恶性心律失常，对ICD电风暴发作急性期患者，短时间内注射胺碘酮往往有效，但部分顽固性室速/室颤患者尽管应用了负荷剂量胺碘酮，仍难以控制电风暴发作。2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南指出，胺碘酮可和β受体阻滞剂联合治疗ICD电风暴。

　　丁燕生教授 对该患者的交感风暴，药物治疗可尽量加大β受体阻滞剂剂量，以抑制交感神经兴奋；而鉴于该患者已被诊断严重器质性心脏病，普罗帕酮使用须格外谨慎。

　　华伟教授 应用β受体阻滞剂抑制交感神经过度兴奋是治疗关键，合用地西泮等镇静剂可增强治疗效果。不过，心衰患者使用β受体阻滞剂时应十分小心，此时其对交感神经的抑制作用常被低估，致心衰进一步恶化。有研究报道胺碘酮和一种β受体阻滞剂（美托洛尔/卡维地洛/比索洛尔）联用较单用索他洛尔能更有效减少电击。Ⅰ类抗心律失常药物治疗ICD电风暴效果较差，多用于胺碘酮或β受体阻滞剂治疗失败患者。应用普罗帕酮时需注意，其负性肌力作用明显，在器质性心脏病中应用尤其显著，可加重心功能不全，使ICD电风暴发作恶化。

　　导管射频消融治疗ICD电风暴

　　吴立群教授 最近文献报告，导管射频消融治疗对减少包括ICD电风暴在内的室性心律失常发作具有一定疗效。有研究指出，ICD电风暴时的室性心律失常，多与疤痕相关，有效消融区域位于疤痕周围。因此，消融手术多在窦性心律或起搏心律行基质标测下进行。

　　随着ICD置入数目的上升，术后电风暴发生率不可避免有所增长。到目前为止，有效的导管射频消融治疗被证实可以降低电风暴发生率和死亡率。但是，诸如ICD电风暴早期消融治疗是否可取、消融治疗对预防发作是否有效、消融技术改进和人员培训等问题仍亟待解决。 丁燕生教授 心外膜消融重大风险之一是损伤冠状动脉，该患者消融区域位于左心室心外膜，风险更大，建议心外膜消融前常规行冠状动脉造影；对于血流动力学不稳定且周长不等多形性VT，术者采取了全麻后、超速起搏稳定维持节律下、精细标测基质策略，提高了手术安全性，对于恶性室性心律失常的标测消融是值得提倡的方法。根据近年来国外研究报告，如能借助经皮左心室辅助装置稳定患者血流动力学状态，再行标测和消融将更安全。

　　高连君教授 导管射频消融不作为病理性VT、猝死风险高VT的首选治疗，但ICD置入后放电频发时，应进行消融治疗终止/减少过多放电。目前已有临床试验表明，消融治疗减少ICD放电同时也减缓心功能快速恶化，减少总死亡率，更重要的是，在ICD未过多放电、甚至置入ICD前进行更有意义。

　　另外，冬眠或亚冬眠镇静对ICD电风暴可能会获益，很多中心的患者会转入重症监护病房（ICU），在镇静（甚至呼吸机）、药物（大量β受体阻滞剂、胺碘酮等）及补钾、镁等综合治疗下可稳定，择期消融治疗也是一种选择。

　　华伟教授 国外研究报告了发生ICD电风暴的患者，接受射频消融后心源性死亡率降低，主要得益于预防电风暴再发。同时，扩张型心肌病患者射频消融效果差于缺血性心肌病或致心律失常性心肌病患者，可能部分归咎于此类患者VT关键峡部位于心肌内、甚至在心外膜，影响了心内膜消融疗效。因此，心内、外膜联合消融应为这类患者的优先选择。