抗心衰应避免肾功恶化： 国外专家点评
这是一个很有挑战性的病例，高血压性心脏病伴有肥胖相关的合并症（188bet在线平台网址 、高血压、高尿酸血症、肺动脉高压）导致肾衰竭（急性期CKD III期）。肾衰竭的进展使得心衰的治疗变得非常困难，这样的患者日益增多，在西方国家已占到心衰患者的20%~40%。
对高血压心衰伴肾功能不全治疗的几点建议
这是一个很有挑战性的病例，高血压性心脏病伴有肥胖相关的合并症（188bet在线平台网址 、高血压、高尿酸血症、肺动脉高压）导致肾衰竭（急性期CKD III期）。肾衰竭的进展使得心衰的治疗变得非常困难，这样的患者日益增多，在西方国家已占到心衰患者的20%~40%。
1. 患者的代谢综合征（肥胖、高血压、188bet在线平台网址 、高尿酸血症）通常与睡眠呼吸暂停综合征密切相关，建议此患者做睡眠呼吸监测。
该患者第1次住院时表现为明显的容量负荷过重、急性肾功能不全、新发的房颤伴室性心律失常，因此治疗的主要目标应该是稳定容量状态，控制室率，避免肾功能进一步受损并开始使用改善心脏和肾脏重构的药物(ACEI/ARB，β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂)。使用硝普钠可扩张肾血管，降低后负荷，应用24~48小时是安全的。全身和肾血管收缩可引起肾功能衰竭，因此静脉扩血管药物在急性心衰伴肾衰的患者中有适应证。
对于房颤伴快速心室率的患者，地高辛和卡维地洛是很好的选择。但如果心室率控制欠佳尤其伴有室早时，我会推荐比索洛尔，这是一种长效的β受体阻滞剂，半衰期16小时，对交感神经兴奋导致的心律失常非常有效，同样可改善射血分数，降低死亡率。该患者经过利尿治疗后，体重降低6 kg ，随之肾脏功能也得到改善，提示容量负荷过重引起了急性肾功能衰竭（通过神经激素激活和肾静脉高压机制）。所有收缩功能不全的患者都需要在出院前使用ACEI /ARB和β受体阻滞剂，但如果患者同时存在肾功能不全，应用ACEI /ARB和螺内酯2周后需要复查肾功能和血钾。尤其对于188bet在线平台网址 患者，这些药物会导致肾小管酸中毒，引起高钾血症。
2. 门诊随访发现，患者在血压“正常”的情况下出现了高钾血症和肾功能不全。已有证据显示，治疗剂量的ACEI/ARB可使肌酐较基线增高50%。
另外，临床上一个重要现象是，188bet在线平台网址 和长期高血压的患者比正常血压的患者需要更高的肾脏灌注压才能维持正常的肾功能。ACCORD研究显示，激进降压至120 mmHg以下可使急性肾功能不全和高钾血症的发生率增加3倍。随访中患者的血压曾为115/75 mmHg，这个血压对一般的患者是合适的，然而对长期高血压的188bet在线平台网址 患者来说，这个血压可能偏低，会诱发急性肾功能衰竭。因此，对这类患者的降压目标应该是140/90 mmHg，收缩压尽量不低于120 mmHg。
3. 尽管患者有慢性肾功能不全，重新考虑起用ACEI/ARB是合理的，只要肌酐＜265 μmol/L，有无高钾血症都应考虑应用，因为从长期疗效来说，许多患者耐受性良好，可预防心肌病和188bet在线平台网址 肾病的进展。关键在于每2周要随访肌酐和血钾，确保患者肾功能是稳定的。治疗后该患者LVEF和症状改善明显，如果患者仍有症状，可考虑行房颤复律进一步改善心功能。
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