抗心衰应避免肾功恶化：国内专家点评2
心、肾疾病常常同时存在，相互影响。心脏疾病及其相关治疗可引起急慢性肾损伤，也可导致慢性肾功能急性恶化，反之亦然。因此，充分认识和正确处理CRS在心脏、肾脏疾病的防治中就显得十分重要。
应重视急性心衰患者的肾功能保护
心、肾疾病常常同时存在，相互影响。心脏疾病及其相关治疗可引起急慢性肾损伤，也可导致慢性肾功能急性恶化，反之亦然。因此，充分认识和正确处理CRS在心脏、肾脏疾病的防治中就显得十分重要。
该患者在急性心功能不全反复发作和治疗过程中，肾功能逐渐恶化。所提示的核心问题是：保护急性心衰患者的肾脏是重要的病理生理目标，任何心衰的治疗方案均应尽量不影响或有利于肾功能的改善。面对心衰伴肾功能不全的病例，我们常需回答以下几个问题：
肾功能不全的原因
患者为中年男性，有8年多明确高血压病史，但未进行过肾脏相关检查，以“心功能不全”收入院。入院查24小时尿蛋白0.52 g，血肌酐197 μmol/L，考虑患者存在慢性肾功能不全，以高血压肾病的可能性大。患者入院后餐后血糖增高，但在应激状态下的血糖增高并不能反映患者的真实血糖情况，应在病情稳定后行正规的口服糖耐量试验及糖化血红蛋白测定以明确有无188bet在线平台网址 ，故该患者188bet在线平台网址 肾病尚无法确诊。患者在心衰控制后，肾功能有所好转，故考虑患者肾功能不全多为慢性肾功不全急性加重，慢性肾功不全的基础是高血压肾病，急性加重的原因是心功能不全。
随访中肾功能恶化的原因
该患者带强心剂、利尿剂及ACEI出院，但随访过程中肾功能不全进一步恶化，这是治疗中的难题之一。该患者肾功能恶化的可能因素为：心衰本身所致肾前性肾脏低灌注；为了纠正心衰而过度利尿可以加重肾前性肾脏灌注不足；ACEI的使用也是造成肾脏灌注不足的原因之一。当这三种因素同时存在，加上患者本身的慢性肾功能不全，可使肾功能在短期内快速恶化。而且，该患者血压长期偏高，是否存在动脉病变也值得考虑，如果该患者存在肾动脉粥样硬化/肾动脉狭窄所致缺血性肾病时，ACEI的使用就更易造成肾功能的恶化。常规肾动脉超声检查是必要的。
治疗心衰的同时如何保护肾功能
心衰合并肾功能不全的治疗需注意几点：①ACEI/ARB等RAS抑制剂是高血压、心脏病、心衰患者中常用的药物，但当患者合并肾功能不全时，使用此类药物可致肾功能不全恶化。恶化的原因常是多因素的，首先应注意排除缺血性肾病，同时使用利尿剂和阿司匹林等非类固醇类抗炎药更易使肾功能恶化。当心衰纠正、排除缺血性肾病、排除多种引起肾前性肾脏灌注不足的因素、肾功能非重度衰竭时，可谨慎使用ACEI/ARB以满足心肾保护的需要。但在使用过程中监测尿量、肾功能及电解质是非常必要的，血肌酐短期上升30%以内，可在密切监测下使用；但上升超过50%则应停用。该患者在心衰等全身情况稳定后使用ARB是有益的，也并未再引起肾功能的恶化。②利尿剂的合理使用。切忌利尿过度以造成肾前性肾脏低灌注。③避免为改善心衰、降低心脏压力负荷而过度降压，从而导致肾前性低灌注。④慎合用其他可能导致肾实质损伤的药物。
[未完待续，下接《抗心衰应避免肾功恶化：国外专家点评》]
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