原标题：规范化胸痛中心建设的终极目标--缩短STEMI患者从发病到再灌注的全程时间　　

广州军区广州总医院胸痛中心向定成教授在2012中国心脏大会上作报告　　

　　急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的延迟再灌注是影响预后的最主要因素。然而，即使在美国，也仅有约25% 的医院具备经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 的能力，但通过缩短从发病到再灌注的各个环节时间，目前美国STEMI患者的平均门-球（D-to-B）时间已经由2005年的95分钟降至2010年的64分钟。由于我国经济发展水平和医疗资源分布的不平衡，导致治疗延误的因素很多，致使STEMI患者的再灌注治疗时间远未达到D-to-B应控制在90分钟以内的标准。北京的急诊胸痛注册研究显示即使在医疗技术水平相对较高的北京大型医院，平均B-to-B时间仍在138分钟，与国际先进水平的差距非常大。

　　2010年10月欧洲心血管病学会和心胸金宝搏版本 会共同发布了《欧洲心肌血运重建联合指南》，该指南提出对于STEMI患者，应该在首次医疗接触（FMC）后2小时内完成急诊PCI，将原来的D-to-B为90分钟的标准改为FMC-to-B为120分钟。FMC-to-B包括了患者到达具备急诊介入手术条件的医院之前的基层医院急救和转运过程。因此，如何将急救服务从优化院内救治流程延伸到院前急救和转运将是各大PCI中心所面临的课题。胸痛中心只有全程关注从发病到开通梗死相关血管的各个环节，通过多学科（包括120急救医疗系统、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，FMC-to-B才可能达标。

　　每个STEMI病人总的FMC-to-B时间（由转诊医院接触病人开始到PCI中心的球囊时间）可分为三段：转诊医院的初次接触（door-in） 到转诊医院转出（door-out）时间，转运时间，和PCI中心D-to-B时间。

　　转诊医院的初次接触到转诊医院转出时间如果大于45分钟，可能与以下情况有关：症状和/或心电图不典型、诊断延迟、急诊诊疗过程缓慢、心源性休克和/或心脏骤停、等待转运等。

　　影响PCI中心D-to-B的延误（小于30分钟）的因素有：介入团队延迟，病情复杂，在导管室出现心源性休克/心跳骤停。例如，如果病人胸痛并出现轻度ST段抬高，但没有心脏危险因素，最近出现下肢肿胀，在造影前先行CT血管造影以排除肺动脉栓塞。介入团队应在患者到达医院15分钟内到位并开始手术。

　　我国STEMI治疗中，既往急性心肌梗死（AMI）病史、无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者院前就医延迟的独立预测因素。首份心电图时间延迟（国际标准为10分钟内）、导管室人员到位时间缓慢、介入治疗知情同意时间延误是医院内影响再灌注时间的主要因素。

　　国外研究显示，通过EMS院前完成心电图检查，可以显著缩短溶栓时间（19分钟vs29分钟，P=0.003）和缩短D-to-B时间（61分钟vs75分钟,P<0.0001）。我国研究发现，使用EMS与未使用EMS比较，D-to-N时间平均为85和93分钟，D-to-B时间平均为143和160分钟。早期再灌注率分别为64.6％和78.2％，有显著统计学差异 。但我国居民EMS使用不足，只有39.5％的患者在胸痛发作时使用EMS。

　　针对上述分析，应尽可能缩短从发病到再灌注的每一个环节的时间。

　　1．缩短自症状出现至接触医务人员的时间

　　延迟的原因主要是由于患者缺乏STEMI 的基本常识和警惕性。另外，从医疗因素上看，EMS到达现场的时间延迟以及EMS 人员对于STEMI 的认知不足也是造成时间延迟的部分原因。因此，政府应承担更多的责任，应重视公共教育，通过广播、电视机、网络等媒介加大宣传力度。在社区应提供急救装置普及胸痛知识增加公众对冠心病尤其是STEMI 相关知识的教育，在中学、大学中开设胸痛急救课程，并进行简易急救器械使用的培训。使人民群众在胸痛症状发生或周围人群出现胸痛时，能提高警惕并立即就诊或拨打急救电话。其次，加强对我国EMS 系统的建设和培训，提高EMS 的反应速度，增强急救医生对STEMI的诊断和处理能力，能立即做出初步诊断、进行规范化救治并转运至合适的医疗机构。

　　2. 缩短再灌注时间

　　具备直接PCI 条件的医院必须优化救治流程并缩短每个环节的时间。首先，必须建立介入治疗团队“7天-24h”值班制度，能在规定的时间内启动导管室。其次，优化患者从进入医院大门到球囊扩张的流程，其中绕行急诊科和绕行CCU 是最有效的优化措施。根据我们的经验，若能从救护车上启动导管室，实行绕行急诊科、同时绕行CCU 方案可进一步缩短救治时间。

　　不具备直接PCI 条件的医院应采取就地溶栓。STEMI 患者行直接PCI 是最有效的再灌注手段，但即使在美国，仅有25%的医院有能力开展或能及时进行PCI，所以静脉溶栓治疗在早期再灌注中仍占重要地位。选择何种再灌注方式，应该根据STEMI 患者发病时间、危险分层、医院的救治能力、出血风险及转运时间等综合考虑。总体原则是若不能在120分钟内实施转运PCI，则先溶栓再转运。

　　积极进行转运PCI。我国《2010年急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》建议，就诊医院无行直接PCI 条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3～12 h 的STEMI 患者，推荐转运PCI。高危STEMI 患者就诊于不能行直接PCI 的医院时，可在溶栓或抗栓治疗同时尽快转运至可行PCI 的医院或请经验丰富的介入医生到缺乏经验但有设备的医院就地行PCI。这些措施对于发病>3 h、年龄>75 岁、血流动力学不稳定的患者获益尤为明显。

　　对于溶栓失败者，应行补救性PCI，因此，尽快转运十分重要。多项研究（包括CARESS、TRANSFER-AMI、NORDISTEMI、CARESS-in-AMI）显示，接受急诊溶栓的高危患者，溶栓后尽快转运至可行PCI的中心进行直接PCI，比等待溶栓失败后再行挽救性PCI获益更多。2010年ESC的PCI指南将溶栓成功后3～24 h内常规行血管造影和PCI 列为I/A 类适应证，强调溶栓后应常规行冠状动脉造影。

　　转运PCI 的时间延迟主要取决于三个阶段，包括转出医院延迟、转运过程延迟和接受医院延迟，每一阶段延迟都会造成转运PCI 时间延迟。单独解决上述三个阶段某一环节的延迟均不能达到满意的结果，最佳的方案为同时缩短三个阶段的延迟。美国的经验就是建立区域性STEMI救治网络，即无PCI 条件的基层医疗机构应与有PCI 条件的医院建立转诊关系，并与当地的救护中心联系，尽量将STEMI 患者在发病早期送至可行PCI 的医院进行治疗，使STEMI 患者在“合适的时间被送至合适的医院接受合适的治疗”，这就是建立胸痛中心的基本理念。美国胸痛中心的发展已为胸痛患者赢得了时间、改善了预后、挽救了生命。而我国胸痛中心仍处于初级阶段，只有少数几家医院成立了胸痛中心，但多仅仅是为STEMI患者建立了院内绿色通道。实际上，胸痛中心的意义是要建立与基层医院的一种联动机制，让区域内的所有STEMI 患者都能得到及时有效的救治，而不是PCI中心在医院坐等患者的到来。

　　广州军区广州总医院胸痛中心作为国内胸痛中心的试点，以心血管内科和急诊科为核心，以十二导联心电图和其他生命监测数据的远程实时传输系统（“扁鹊飞救”）为技术支撑，建立了远程胸痛急救技术平台，并在多家基层医疗机构建立了胸痛急救网络点。这种以胸痛中心为核心，联合多家基层医院或社区医疗机构，利用远程医疗信息技术和急救系统所构建的胸痛快速诊疗急救网络即为“胸痛急救物联网”。急救网点医院和救护车上均装备了该远程传输系统，当患者到达急救网点医院或救护车后，该系统可以将患者的十二导联心电图、血压、血氧饱和度等生命监测信息实时传输到胸痛中心和冠心病监护室的监护电脑以及值班主任的手机上，做到了患者未到，信息先到，可以随时提供远程诊断和救治的会诊意见，指导救护车或急救网点医院的现场抢救。若患者需要进行急诊介入治疗，则在患者达到医院前已经启动了导管室，并将术前准备工作提前到救护车上进行，当患者进入医院后绕过急诊科和CCU直接进入导管室进行急诊介入治疗，从而大大缩短了再灌注治疗时间。胸痛中心建立后已经使年度平均D-to-B时间从胸痛中心之前一年的127分钟缩短到72分钟，最短为21分钟，也使FMC-to-B平均缩短100分钟。

　　我们未来的主要工作是在胸痛中心的基础上逐步建立完善的胸痛急救物联网，希望能将该模式在广东省各主要PCI中心得到推广，并最终依托各主要PCI 医院建立规范化的区域协同救治网络，以推动广东省的STEMI整体救治水平的提高。

　　胸痛中心的医务人员只要遵循标准的胸痛诊治流程救治STEMI患者，并在实践中逐步优化流程，使用比现有策略更有效的组织方法，尽可能缩短从发病到再灌注的每一个环节的时间，就一定能使我国每个STEMI病人总的FMC-to-B时间达到指南要求的时间。展望未来，尽管面临巨大挑战，但我们仍将不懈努力。