政策法规

国外护士挂错药之后

作者: 来源:健康报 日期:2012-08-10
导读

         9个月大的女婴在东莞市妇幼保健院治疗发热时,被护士挂错药,引发家属与医院的诸多矛盾。医院证实“误用药”说法,涉事护士已被停职,女婴目前体温正常,呼吸平顺,仍在进一步密切观察治疗中。

  9个月大的女婴在东莞市妇幼保健院治疗发热时,被护士挂错药,引发家属与医院的诸多矛盾。女婴家属昨日说,护士将邻床2岁男童的药误打入9个月大的女婴体内,7分钟后发现挂错了药。医院证实“误用药”说法,涉事护士已被停职,女婴目前体温正常,呼吸平顺,仍在进一步密切观察治疗中。(8月6日《南方都市报》)

  应该承认,挂错药对于患者所造成的风险,当然不言而喻,犯下这样的低级错误,称之为严重的医疗差错,也并不夸张。这样一位“自摆乌龙”的护士,假如不被院方停职,简直没法向公众交代。不过,涉事护士的停职,是不是就是对挂错药事件最恰当也最公平合理的处理方式?涉事护士被停职了,挂错药这种低级错误是不是就保证不会再犯?某种程度上,仅仅是将护士停职,甚至是回避了挂错药背后的真问题,同样的错误,自然还可能再犯。

  相比国内对于犯错医护人员的“一票否决”,国外护士发错药之后又会如何呢?纽约一家医院一位叫玛丽的护士,也曾张冠李戴发错了药,幸好被及时发现,没有酿成事故。医院的管理部门对这一事情也进行了严厉问责。

  首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录,发现“玛丽负责区域病人增加了30%,而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手,造成玛丽工作量加大,劳累过度。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题?询问得知,她的孩子刚两岁,上幼儿园不适应,整夜哭闹,影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助,失职”。最后问责制药厂,专家认为“谁也不想发错药,这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比,发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。

  而对于拿错药的护士本人,则请医院心理专家走访了她,告诉她不用担心赔偿病人事宜,已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子,并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班,义工照顾孩子,以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假,帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后,玛丽工作更加认真细致,也没有人发生类似错误。

  事实上,正所谓人非圣贤,孰能无过,护士工作的辛苦众所周知,尽管挂错药的确是个低级错误,但假如医院本身管理混乱,缺乏对于这类低级错误的有效防范机制和管理流程,再头脑清醒的护士,同样可能犯错。从这个意义上说,对于上述挂错药事件,究竟是否完全是护士个人的责任,还是同样存在医院管理上的问题?护士的工作负荷又是否太大?对于护士的心理有没有及时关注?挂药的流程又有没有改善以避免张冠李戴的可能?假如仅仅让护士个人去担责,极有可能掩盖了挂错药背后的真问题。

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