当前，射频消融已成为治疗房颤的主要手段之一。环肺静脉消融隔离是各种消融术式的基本术式。为保证手术成功率，在此基础上多数术者在左房顶部和峡部行线性消融隔离，彻底隔离左房顶部和峡部，部分术者还会辅以心房CFAE消融和右房峡部消融。限于目前对房颤发病机制的认识水平和有限的消融技术手段，通过射频电流对可能引发房颤的病灶进行隔离或消除是消融治疗的根本思路，消融局部达到双向阻滞或电位消失是消融治疗的主要终点，这势必引发一系列难以避免的问题。心房被各种消融径线人为分割为多个部分，造成传导延缓和收缩功能的失同步化；消融能量通过血流传导和局部组织扩展对正常心肌组织造成不必要的损伤；大量瘢痕组织增生不仅促使心房收缩能力下降，还因改变心房空间构型而造成心房内血流动力学异常改变；由于左房后壁菲薄，被隔离的左房后壁在心房收缩期可因缺乏有效的收缩力出现类似室壁瘤样的反常运动，这一系列病理性改变迫使我们不得不思考这样一个问题——消融治疗是否会引发左房收缩功能损伤。

　　针对这一问题，不少学者已通过超声、CT和MRI等影像手段对反映左房收缩功能的相关指标进行了研究。Jeevanantham在09年荟萃分析了各项以评判消融前、后左房最大容量、左房最小容量、左房射血分数和左房主动排空分数改变为目的的研究，共17项869例患者。总体结果显示，房颤患者消融前、后左房射血分数和左房主动排空分数无改变，加权均数差值分别为-2.42%和2.17%，95%可信区间分别为-6.54%至1.61%和-4.01%至8.35%，P值分别为0.24和0.49，提示消融对左房收缩功能无显著影响。然而，如果以术后有无房颤复发为标准进行亚组分析，则无房颤复发组左房收缩功能略有改善，而房颤复发组左房收缩功明显恶化。在无房颤复发组，消融前、后左房射血分数和左房主动排空分数的加权均数差值分别为1.43%和7.91%，95%可信区间分别为-4.71%至7.58%和-1.15%至16.97%，P值分别为0.65和0.09。在房颤复发组，消融前、后左房射血分数和左房主动排空分数的加权均数差值分别为-7.79和-8.60%，95%可信区间分别为-12.52%至-3.05%和-13.46%至-3.74%，P值分别为0.001和0.0005。今年3月，Masuda发表在PACE的研究结果更加使我们确信消融对左房收缩能存在一定的损害。研究者以消融前患者左房射血分数水平为指标，将115例房颤消融患者分为4组，通过在窦律下行64排螺旋CT检查对比术前和术后3个月左房射血分数变化。在消融前左房射血分数12.9–35.0%组，患者左房射血分数由术前的26.8±6.3升至术后的35.3±12.4，而在消融前左房射血分数53.3–73.4%组，患者左房射血分数由术前的60.6±5.3降至术后的50.3±7.8，两组P值均<0.005。在介于上述两组的中间组，左房射血分数在消融前后无显著变化。通过对各项实验结果的详细分析，我们可以得出这样一个推断：消融治疗对左房收缩功能的总体影响取决于消融损伤和窦律获益之间的平衡。在房颤负荷较轻的患者，左房收缩功能并未因房颤的出现而发生减退，此时消融所造成的收缩功能损害程度超过了恢复窦律所带来的收缩功能改善程度，因而左房收缩功能总体表现为恶化。相反，在房颤负荷较重的患者，左房收缩功能受长期房颤影响而明显受损，恢复窦律所致的收缩功能改善程度超过了消融造成的收缩功能损害程度，因而左房收缩功能总体表现为提高。需要指出的是，所谓收缩功能提高并不意味着患者左房收缩功能恢复到正常水平，而是与其基础水平相比有所改善。

　　目前，我国房颤消融治疗已较为普遍，如何在现有条件下尽量减少消融引发的左房收缩功能损伤，使房颤患者从恢复窦律中获得更大利益，是我们必须严肃思考的问题。严格掌握消融适应证、确保手术成功率是保证患者获益的关键。从现有数据看，心房扩大是预测房颤复发的公认指标，因而在心房扩大的患者应慎行消融治疗。对房颤负荷不重的患者，如果药物疗效欠佳再考虑消融治疗。在消融过程中，明确消融靶点、选择适当的消融能量以避免不必要的心肌损伤。由于缺乏固定有效的消融术式，分次渐进的消融方法值得提倡。对于经验不足的中心，避免无谓的“CFAE电位”消融。

　　随着认识水平和技术手段的提高，单纯追求手术成功率已不再符合现代医学要求，既要确保手术成功又要避免左房功能无谓的受损才是我们追求的目标。在今后的研究中，确定适当的消融点线、寻求更加理想的消融能量、明确消融获益的房颤负荷切点值等一系列工作是保证手术真正成功的关键。

　　专题链接：http://zt.cmt.com.cn/zt/cafs2012/index.html

　　　　阅读更多心血管科内容：http://circ.cmt.com.cn/