[接《精神管理规范全科社区实践1》]

 [接《 从精神管理规范到全科社区实践1》]

　　社区或乡镇管理

　　在精神卫生专业机构指导下，由基层医疗卫生机构承担患者的社区或乡镇管理，其分为患者基础管理和患者个案管理。

　　患者基础管理

　　所有社区和农村基层医疗卫生机构均应开展重性精神疾病患者的基础管理。其主要包括以下几方面内容。

　　1. 危险性评估。应对所有患者进行危险性评估，此评估共分为6级（表2）。

　　2. 危重情况处置。观察、询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，及急性药物不良反应和严重的躯体疾病。若有以上情况，对症处理后立即转诊。

　　3. 分类干预。若无上述危重情况，应进一步评估患者病情。检查其精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问其躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复、工作和社会功能是否恢复及是否存在药物不良反应或躯体疾病等情况，将患者分为病情稳定、基本稳定和不稳定3大类（表2），进行分类干预（表3）。

　　4. 其他要求。全科医生还须注意以下事项：①每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的bet188金宝搏官网登录窍门 和生活技能训练等方面的康复指导，对患者及其家属提供心理支持和帮助；②每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合；③对于精神发育迟滞伴精神障碍的患者，应每3个月随访1次；其他精神发育迟滞者每年随访1次，了解病情并评估是否应将其列为基础管理对象。

　　5. 记录和网络报告。基层医疗卫生机构应对确诊且在家居住的患者建立“居民个人健康档案”，并填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》；按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》。

　　在随访中，若发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等情况，或连续3次未访到，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》。

　　此外，基层医疗卫生机构及市级精防机构应进行患者信息网络报告。

　　患者个案管理

　　实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区均应开展患者个案管理；有条件的其他地区，在做好患者基础管理的同时，也可逐步开展患者个案管理。

　　个案管理指根据已明确诊断患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或面临的主要问题，有针对性地为其制定阶段性治疗方案，及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并将其彻底实施，使其疾病得到持续治疗，生活能力和劳动能力得以恢复。

　　建议具备条件的地区开展患者个案管理，对不同病期患者实行重点不同的分级个案管理（表4）。其具体内容如下。

　　1. 人员组成。个案管理组以精防医生和精防护士为主，可吸收经相关培训并通过考试的社会工作者、心理卫生人员参加。根据各自专长，分工合作对每例患者实施管理。个案管理组应取得负责患者治疗的精神科执业医生的支持和指导。此外，根据情况，个案管理组还可吸收社区卫生服务站、村卫生室经相关培训并通过考试的执业（助理）医生、乡村医生和注册护士参加。

　　2. 制定个案管理计划。在精神科执业医生指导下，个案管理组负责制定患者的个案管理计划。其中，用药方案由精神科执业医生制定。

　　个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计划两部分。医疗计划包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处理在内的医疗方案。生活职业能力康复计划包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出具体的指导和康复措施等。

　　3. 分级干预与报告。基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区或乡镇个案管理情况季度报表》，上报县级精防机构。

　　4. 随访内容。执行患者基础管理的随访内容和要求。评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议和管理等级更改建议。若发现患者病情变化或有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医生报告。