公立医院改革是控制医疗费用上涨、提高卫生服务质量、减少医疗低效和浪费的关键举措。除非将节约公共资源和利用最低资源为患者提供最优服务作为公立医院的义务，否则，它们很难把提供优质低价的医疗服务作为最主要任务，而医院管理者和医生很可能将自身利益置于公共利益至上。中国具备行政管理力量使医生的不正当行为在短期内得到控制，但是职业道德缺失的医生们很有可能利用这些管制和刺激来为自己谋利益。在大多数城市，医院仍然保有对其盈利的支配权，而医生的奖金主要取决于其所创造的利润，在医院的管理和激励制度没有实质性变革的情况下，我们很难判断公立医院的逐利性能否得到遏制。

　　中国将改革重心放在医药领域，从而控制医疗费用的上涨和改善医药质量，这个大方向是正确的。为基层医疗机构建立基本药物制度这一基本策略应该是正确的，但是实施至今其有效性面临不少质疑。一项对全国83个县市基层医疗机构的调查研究发现，2007至2010年间，实施基药改革的医疗单位中，门诊病人使用抗生素、输液、激素和静脉注射的情况较之未实施改革的单位在不同程度上有较小改善。在农村地区的调查取样大致可发现，在治疗上呼吸道感染、高血压和188bet在线平台网址 时，实施基药改革的医疗机构的不合理用药和花费明显减少。但这些变化从统计学角度看则并不显著。城市地区的调查取样结果则差异较大，治疗高血压和188bet在线平台网址 过程中的不合理用药有缓解趋势，但是上感治疗过程中该现象却有增无减。

　　关于基本药物制度带来的具体收益，这方面的数据仍然却是。原因可能有两个方面，一是该项目仍处在初级阶段，二是有关其原因，尚待进一步研究。但是，基药改革收效甚微在一定程度上也提示了它在制度设计和执行方面的问题。首先，媒体报道揭露了腐败行为（医生“吃回扣”现象）在药物招投标过程中普遍存在。因此，尽管实施了“零差价”政策，但医生的收入并未从开药这个环节中脱离出来。第二，无论是国家还是省级基药目录在选择中药等药物时都没有遵循成本效益原则。在一个薄弱的管理体制之下，一个重要问题在于，影响医药产业的因素在药物选择环节也在发挥着作用。此外，由于中国药品质量管理不到位，凭价格竞标的选择模式很可能导致生产一些劣等药物的厂商靠低价中标。最后，某些医药商家有时不能按照合同规定供应药物，导致药物供应不足。

　　为了实现医疗的均等性，中国大幅度增加了政府的财政投入，中央财政支出比例增加，设专门资金支持贫困地区和社会保险项目。可是差距依然存在。首先，由于地区和省份之间在需求和地方财政实力方面存在巨大差异，这样区域性的目标太过粗糙。其次，医保覆盖的程度并不均等。表1显示的是不同地区的保险费用差异，因为在较富裕的地区，地方财政有能力提高保险补贴水平，而这在贫困地区则无法实现。一些弱势群体，比如进城务工的农民，没有被纳入城市医保体系，但参加了其户口所在地区的新型农村合作医疗制度，由于他们在县域外就医，合作医疗的支付金额往往会大大增加，这样就增加了他们进入医疗服务的难度。生病时，在同一区域务工和生活的农民工，未参保者选择不就医的几率要远远高于参保者。

　　中国已经认识到，从长远角度考虑，要在提高人口健康水平的同时控制医疗费用上涨，就必须要重视疾病的防治与基层医疗的建设。除高血压、188bet在线平台网址 、精神疾病等具体的慢性非传染疾病外，癌症和心血管疾病等特殊慢性疾病都是医保的重点关注范围，其报销水平都相对较高。中国在加强公共医疗和基层卫生建设过程中面临的一个重要问题在于卫生人力资源的短缺。尽管国家已经确立了大力培训家庭医生的计划，但是要实现这样的目标并非易事。而在农村地区特别是贫困地区，要想留住合格的专业医疗工作者则更加困难。 

　　即便人员问题得到解决，让基层医疗机构的工作人员从事公共卫生服务，也缺乏有效的激励机制。基本药物“零差价”政策的目的在于抑制基层卫生单位的过度用药行为。可是，在基层医疗机构，有50%的盈利来自于开药创造的利润，而且，基层医院的医生奖金与用药收入是直接挂钩的，所以推行“零差价”销售政策就意味着这些医护人员在经济上蒙受损失，这样一来，他们的工作积极性也就大打折扣。药价补贴的初衷主要是补偿医院在政府指定收费水平之下提供医疗服务造成的损失。然而，推行基药零差价销售之后，许多地方政府却没有调高医疗服务的收费水平。在某些省份，政府提高了对基层医疗单位的直接财政补贴，并与其绩效挂钩。但实际情况是，政府并没有相应的参考数据或者组织机构来对基层医疗单位的绩效进行评估。在2011年，政府出台的一项新政策规定，基层医疗单位可向每例就诊病人收取一定的费用，用以弥补“零差价”政策造成的收益损失。这样的权宜之策可能能刺激基层医务工作增加接诊次数，但是对其提高服务质量则并没有什么意义。

　　筹措资金，技术知识和信息的通达都是改革推行面临的重大挑战。新医改规定地方政府要承担新增政府支出的三分之二，但对于贫困地区来讲，地方政府可能没有渠道筹措这些经费，或者可能调用其他社会发展项目的资金来推行医改。对于新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度，中央政府只是制定政策目标和基本指示，执行工作则由地方政府来完成。而许多地方政府在设计保险权益体系和医务工作人员激励制度方面缺乏足够的能力。所以，地方政府可能只是执行了上级政府的文件精神，比如，实行绩效工资，但是如何合理的运行这个机制，地方政府却缺乏相关的专业知识。要衡量工作绩效，既没有信息记录可参考，又没有能够进行客观评价并且职权明确的组织机构。

　　【政策建言】

　　医疗改革是一项复杂多变的工程。中国医改的目标和整体思路对其他国家建设全民医疗体系都有借鉴意义。虽然人口众多，环境复杂，但是过去的几年中，中国在实现基本医疗服务的可及性、公平性这个目标上取得了较大突破。在不到十年的时间里，中国已经超越了许多其他发展中国家，基本实现了医保的全民覆盖，而且也已经着手建立基层医疗和公共卫生服务体系的基本框架。为深入推进医改，我们有以下建议：

　　首先，中国应建立机制，将投入转向成本效益高的医疗服务。应当调整扭曲的收费制度，上调低于成本价格的项目（特别是会诊和普外治疗等劳动密集型医疗项目）的收费定价，下调收费过高项目（如利用高科技设备进行的临床检查和化验）的收费标准，从而消除诱发不良行为的因素。零差价销售政策应在整个医院系统内推广，基层医疗机构的挂号费应免除。卫生部已经号召革除落后的按项目收费的机制，引入按病种支付、按人头付费和总额预付等先进的支付手段。更为重要的是，所有医保制度都应采用统一的支付系统，并且应制定配套政策来防止医生降低服务质量来求低价。目前中国正在实施临床路劲，那么使临床路径与支付体系相结合也不失为一种选择。

　　单纯改革不合理的激励机制并不能杜绝医疗机构和医生个人的牟利行为。政府应当明确公众利益的具体范围，改革公立医疗机构的治理，使各部门、医院和医生做到权责分明，切实保障人民利益。2011年医改新政策鼓励私营医院和诊所参与市场竞争，认为此举能够刺激公立医院改善服务质量。然而，许多国际经验表明，如果没有一套全面细致的规则和一些专门机构来负责这些规定的执行，那么在医疗领域内推行市场竞争则并非易事。一般而言，私立的营利性医院一般把服务对象瞄准富裕人群，专门为其提供高级的医疗服务。中国尚有待于发展一套强劲而透明的监管制度，挖掘市场机制蕴藏的潜力，利用市场来推动医疗服务质量和效率的进步。 

　　中国已经认识到其卫生体系存在的不足，即医疗服务公平性差，对慢性非传染性疾病缺乏足够的预防和控制，人力资源短缺。针对上述问题的解决办法应当继续坚持，并进一步加强。中国在扩大资源重新配置的环节可以引入经费补助公式，在省级以下或自治区以下推行的时候，根据具体要求（如人口、健康状况和社会经济指标）进行调整。三大医保体系的报销结构最终应实现均等化，这样能够带来更多的公共基金。农民工的医疗保险应能在其工作所作地区联网报销。部分城市已经将农民工纳入其城镇基本医疗保险或者城镇居民医疗保险项目内，或者为农民工单独设立了医保项目。这些城市的经验经过严密评估之后，加以改良，可以在全国范围内推广。

　　慢性非传染性疾病的预防和控制需要多部门群策群力，建立一个以个人为基础，高危人群为重点和全民覆盖的防治体系，降低肥胖、吸烟和久坐生活方式等诱因的影响。中国可以通过增加烟草税收来显示其提高人民健康水平的严肃态度。中国应当改革医学教育系统，为基层医疗单位培养训练有素的专业人员，但因为实际需求非常大，所以要培养足够的基层医务人员还需要一个长期的过程。中国可以考虑将这项任务进行分工，调用一些可以通过培训后承担这项工作的护士、社区卫生工作者和村医等，或者是聘用一些当地的独立医务工作者来弥补人员的短缺，特别是在低收入地区。

　　在中国推行医改面临重重挑战。尽管现在没有什么简单明确的解决方式，我们可以提供一些备选的方案。总结来说，目前各级政府的改革目标都还是投入导向型的，中国要推动它向成果型转变，综合考虑健康水平、服务质量、患者满意度和患者经济负担等方面的效果。中国加大对医疗领域的财政支出自然无可厚非，但是考虑到政策吸收能力，增加的速度应当适当放缓。

　　目前的新增医疗资源存在很大程度的浪费，或者被医院、医生、药店和医药公司用来增加自身收入，但是却很少被用在改善医疗服务的质量上。政策的执行和合理调整离不开独立科学的监督评价机制。即便政策制定得再好，如果不能按部就班地有序执行，都将面临失败，这样的例子在全球范围内都广泛存在。要保证政府工作人员和医疗服务提供者可以被问责，中国就必须建立一套独立运行的、实证型的绩效考评体系，综合评估改革的费用和收益，同时，必须系统性收集数据，用以分析阶段性目标的成败原因。

　　《柳叶刀》第379期，2012年3月3日，p.833–842

　　Winnie Chi-Man Yip（牛津大学）, 萧庆伦（哈佛大学）, 陈文（复旦大学），胡善联（复旦大学），Jin Ma（上海交通大学）, Alan Maynard（约克大学）

　　通讯作者：Winnie Chi-Man Yip（牛津大学）