心肌缺血保护策略以减少致死性再灌注损伤（点击查看大图）

　　急性心肌梗死当前主要治疗策略是，在尽可能短的时间内开通阻塞血管以缩短心肌缺血时间，改善患者预后，但缺血再灌注损伤的问题始终没有有效解决。

　　自上世纪八十年代起，开展了大量关于急性心肌梗死缺血再灌注损伤的研究，提出了心肌保护的理念，旨在减少缺血再灌注时心肌细胞的死亡。近年来，随着人们对心肌再灌注损伤细胞机制研究的深入，多项临床研究已证实有许多潜在具有心肌保护作用的策略，发现了一系列新的药物和介入治疗方案能获得更好的疗效。本专题将介绍急性心肌梗死再灌注治疗中一些新药物和辅助治疗策略，希望能对您的临床和研究工作有所裨益。

　　—— 首都医科大学附属北京同仁医院心内科 卢长林

　　缺血预适应

　　25年前，默里（Murry）等提出缺血预适应机制，即通过非致命性的反复缺血再灌注激活机体在潜在危险环境下的保护机制，这是避免持续长时间缺血导致心肌梗死范围扩大的重要方法，至今仍是判断经验性选择缺血预适应药物是否适当的金标准。

　　从定义上来看，缺血预适应须发生在严重缺血事件之前，在心脏外科手术或择期经皮冠脉介入治疗（PCI）中（预期会有心肌缺血发生）可发挥重要作用。

　　缺血预适应机制虽已经证实具有心肌保护作用，但其临床应用始终有限。

　　缺血后适应

　　赵（Zhao）等提出了另一种缺血预处理方式，他们在动物模型中将预适应机制应用于缺血事件发生之后（类似于模拟急性心肌梗死状态），结果令人鼓舞，在短暂夹闭冠脉导致缺血后，模拟缺血适应可取得类似缺血预适应的效果，有效减小心肌梗死范围。

　　并非在所有动物模型中应用后适应均能减小心肌梗死范围，但在人体中的试验结果令人吃惊。

　　临床试验

　　在上述研究之后2年，后适应研究已应用于临床。

　　2005年，施塔特（Staat）等发表了具有里程碑意义的研究结果，这项多中心随机对照研究入选了30例急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）病例，包括左前降支和右冠脉接受PCI治疗的患者。研究者采用的后适应方法为连续4个循环持续1分钟的球囊扩张，随后为1分钟的球囊放气，在冠脉支架释放后1分钟内实施血液复流。在后适应组中，患者心肌梗死面积缩小约36%，这是通过观察再灌注后72小时内血清肌酸激酶（CK）水平变化得出的结论，且可观察到 CK的峰值水平下降。这一变化在后适应组中显著高于对照组，在一定程度上代表在再灌注后1分钟内心肌灌注水平提高。

　　2008年，洛什考伊（Laskey）等采用了另一种后适应方法，研究入选透壁心肌梗死发病6小时内的患者，在连续2个持续时间为90秒的球囊扩张后，进行3分钟再灌注，结果发现后适应组患者CK峰值明显降低，ST段回落幅度和速度均明显下降，且冠脉远端血流速度明显上升。

　　排除后适应策略中对危险区域测量方法的细微差别，Laskey和Staat的研究均验证了后适应对心脏的保护作用。

　　缺血预适应和后适应仅能在PCI术中进行，限制了其应用范围。虽然直接PCI治疗急性心肌梗死的效果非常显著，但仍有许多患者接受了溶栓治疗，作为再灌注治疗方案。在进行再灌注治疗时，能模拟后适应作用的药物仍旧适用。

　　药物

　　腺苷

　　腺苷属于内源性核苷，主要产生于三磷酸腺苷的降解，通过多种生理效应来维持缺血心肌再灌注后的微循环血流，已被证实在致死性缺血事件之前可发挥心肌保护作用。

　　AMISTAD Ⅱ研究证实，与对照组相比，应用大剂量腺苷可使心肌梗死范围明显缩小。目前，临床推荐在PCI术前开始应用腺苷，但其最佳剂量、最佳给药途径及持续时间尚须进一步研究。

　　β受体阻滞剂

　　心脏选择性的β受体阻滞剂在急性心肌梗死的治疗中具有非常重要的地位。β受体阻滞剂在改善左室重构、减少再梗死和致死性心律失常的发生等方面均有重要作用。但该药在减小心肌梗死范围方面的作用尚存争议。早期研究结果提示，在出现症状的极早期开始应用β受体阻滞剂可缩小心肌梗死面积。晚近，缺少有说服力的、有关β受体阻滞剂心肌保护作用的证据。

　　近期由美国国家心肺血液研究所支持开展了多中心CAESAR研究，旨在探讨如何将心脏保护治疗策略转化为临床应用。该研究采用多个实验室同时进行系统性检查，从不同动物模型中获取资料，由一个核心实验室进行资料汇总分析，评价心肌梗死范围。

　　这种标准方式能更紧密地整合多中心的研究资料，有希望在进行临床实验性治疗前获取更准确可靠的资料。

　　虽然新一代β受体阻滞剂奈必洛尔在心肌保护方面取得的结果令人振奋，但在进行大规模临床试验前，仍须完善以往临床研究，包括其在多种动物模型中的可重复性。