药物洗脱支架（DES）明显降低支架内再狭窄（ISR）及靶病变血运重建（TLR）的作用使其成为冠心病介入治疗（PCI）的里程碑，但对DES的长期疗效和安全性目前还存在一定争议，尤其在2006年西班牙国际心脏病大会提出对DES不利的诸多临床证据之后，DES增高的晚期血栓风险和死亡率受到业界的广泛关注。病理研究表明，第一代DES表面不可降解载药涂层的长期残留可能引起血管局部炎症、超敏反应等，是导致局部内皮化延迟并诱发晚期血栓的主要原因之一。通过改进DES植入技术减少局部损伤及延长术后两联抗血小板药物氯吡格雷和阿司匹林（甚或联合应用西洛他唑的三联抗血小板药物）的应用时间，对于解决DES术后血栓问题有肯定的效果但仍然具有局限性（如出血等副作用发生率增高，尤其当需要行外科手术时；患者费用增高；长期依从性下降）。因此，改进DES设计及工艺可能是更有效的、从源头上减少迟发性血栓发生的方法。目前国内外均有可降解涂层DES研制成功，如国产EXCEL雷帕霉素洗脱支架（山东威海吉威医疗），采用血管单面多聚乳酸（PLA）涂层作为载药层，后者可在植入体内后3～6个月内逐渐降解为水和CO2，DES则变成裸金属支架，理论上具有比第一代DES更好的生物相容性和安全性，有望实现既能减低再狭窄和TLR发生，又不增加迟发性血栓的这种疗效和安全性的双重优化。但是，究竟这一科学假设和理念是否成立，需要实践的检验及循证医学证据的支持。　　在EXCEL支架上市前及上市后小规模临床研究取得良好结果的基础上，为进一步检验可降解涂层EXCEL支架在完全真实PCI临床实践中的长期有效性和安全性，在研究特约顾问高润霖院士的关心和指导下，由沈阳军区总医院牵头，联合军内及部分国内外医院进行了多中心、大样本的临床注册研究（CREATE研究)。研究于2006年6月6日正式启动，共有国内外59家医院参与，其中国外医院3家（分别为印尼雅加达Medistra医院，泰国曼谷Sririraj医院及马来西亚Island医院心脏中心）。研究入选标准为真实世界中所有适合单一植入EXCEL支架且签署知情同意书的患者。主要排除标准包括（1）医生认为不适于植入EXCEL支架者（如对抗血小板药物不能耐受，近期行外科手术等）；（2）不能单一植入EXCEL支架者；（3）纽约心脏协会NYHA心功能分级>3级者。研究主要终点为12个月MACE，MACE定义为心性死亡、非致死性心肌梗死及任何形式的靶病变重建（TLR）。次要终点为：（1）术后30天及6个月 MACE；（2）术后12个月TLR；（3）术后6~12个月造影复查ISR率和支架内晚期管腔丢失；（4）12个月内累积血栓事件。该研究的主要特点在于入选患者植入EXCEL支架后联合应用阿斯匹林和氯吡格雷两联抗血小板药物仅6个月，短于目前指南关于DES术后两联抗血小板治疗应达12个月的要求。研究预定的造影随访率为35％，定量冠脉造影测量由独立第三方核心导管室进行。参照国际临床研究惯例，本研究中期及结束后由2轮独立第三方监察组及独立临床事件委员会（CEC）对研究整体、全部MACE及不良事件进行核查。　　CREATE研究自2006年6月6日启动，截止至2006年11月30日共合格入选了2077例冠心病患者，处理靶病变3080处，其中B2/C型复杂病变2049处 (66.5％)，目测平均参考血管直径3.0mm，病变长度22.3mm。共植入EXCEL支架3748枚，人均1.8枚，平均支架直径3.05mm，平均长度26.7mm。其中，美国FDA有关DES声明中经典适应证以外的扩展病变（Off-label）应用的比例高达84.5％，说明此项研究可以较客观的反映PCI真实世界的特征。　　临床及造影随访工作在各参加中心的配合下顺利完成，至2007年12月完成12个月临床随访及造影复查工作，2008年8月完成18个月临床随访工作。

　　主要结果如下：　

　　1、近期及长期临床结果　　术后30天发生MACE19例（0.9％），其中心性死亡13例（0.6％），非致死心梗6例（0.3％），TLR 4例（0.2％），另有3例非心性死亡患者，全因死亡率为0.8％（16例）。术后6个月9例患者失访，临床随访率为99.6％（2068/2077）。累计MACE 38例（1.8％），其中心性死亡19例（0.9％），非致死心梗6例（0.3％），TLR 17例（0.8％）。另有5例非心性死亡患者，全因死亡率为1.2％（24例）。　　术后1年14例患者失访，临床随访率为99.3％（2063/2077）。累计MACE 56例（2.7％），其中心性死亡22例（1.1％），非致死心梗8例（0.4％），TLR 32例（1.6％）。另有13例非心性死亡患者，全因死亡率为1.7％（35例）。　　术后18个月21例患者失访，临床随访率为99.0％(2056/2077)。累计MACE 66例（3.2％），其中心性死亡25例（1.2％），非致死心梗9例（0.4％），TLR 39例（1.9％）。另有19例非心性死亡患者，全因死亡率为2.1％（44例）。　　

　　2、造影随访结果　　由独立第三方北京阜外医院核心导管室测量的术后6-12个月定量冠状动脉造影复查（QCA）结果显示，支架内再狭窄率为3.8％（37/974），节段内再狭窄率为6.7％（65/974）；总的支架内和节段内晚期管腔丢失均为0.21mm，去除10例随访时支架内再闭塞病变后平均支架内晚期管腔丢失为0.18mm。亚组分析显示，小血管（<=2.5mm）组与非小血管组比较，节段内再狭窄率分别为10.3％vs5.1％（P=0.002）；长病变组（>=30mm）与非长病变组比较，支架内晚期管腔丢失为0.31％vs0.18％( P=0.001)，支架内再狭窄率8.1％vs2.7％（P<0.001），节段内再狭窄率11.2％vs5.5％（P=0.005）；188bet在线平台网址 组和非188bet在线平台网址 组比较，上述指标无统计学差异。　

　　3、血栓事件发生率　　术后18个月累计血栓事件共18例（0.87％），其中根据美国学术研究联合会(ARC)标准，确定(definite)的血栓事件7例（0.34％）、很可能(probable)的血栓事件5例（0.24％）、可能（possible）的血栓事件6例（0.29％）。根据血栓发生时间分类，包括24h内急性血栓2例、24h~30d亚急性血栓8例、30d~1年迟发性血栓7例、1年以后极晚期血栓1例。所有存活出院患者中，6个月内停用氯吡格雷的比例占80.3％（1657/2063），停用氯吡格雷后发生的血栓事件共4例（0.2％），均为ARC定义可能的（possible）血栓事件。　　以上CREATE研究结果表明，在我国完全真实世界PCI临床实践中应用EXCEL支架治疗冠心病效果是确实的，EXCEL支架术后6个月停用两联抗血小板药物安全可行。　　CREATE研究的阶段性结果已分别在2007年度的中国CIT、亚太AICT、美国TCT会议及2008年度的日本CCT、CIT及AICT公布，其1年临床结果在美国ACC i2 08最近突破性临床研究专场进行了报告，18个月临床结果将于10月进行的TCT 2008进行报告。这些成果充分展示了中国心血管内科临床医生之间的科研合作精神以及临床科研水平正在取得的不断进步，体现出中国医生在国际介入心脏病学的某些领域从“跟跑”到“领跑”迈出了实实在在的一步。

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