一、众多牙病患者中可能存在颞下颌关节问题

　　对3050位四川省成都市郊区2～84岁居民进行的断面研究显示（史宗道，2008），30%的人群出现过颞下颌关节紊乱病（TMD）的某些症状，9.9%较重；65%调查人群具有TMD的症状体征，较重和严重者10.3%；    症状年发病率为8.9%，体征年发病率为17.5%。因此，你的修复患者很有能存在TMD或其他的关节问题。

　　二、颞下颌关节紊乱病的内涵？

　　颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular disorders,TMD）的定义：指累及咀嚼肌系统和（或）颞下颌关节，具有相关临床问题（如疼痛、弹响、张口受限等）的一组疾病的总称。一般分为四大类：Ⅰ：咀嚼肌紊乱疾病(包括肌筋膜疼痛、…..)；Ⅱ：结构紊乱疾病(可复性盘前移位、不可复性盘前移位……..)；Ⅲ：炎症性疾病(滑膜炎、关节囊炎) ；Ⅳ：骨关节病（骨关节病、骨关节炎）。

　　我们不要把TMD看作单纯一个病。颞下颌关节紊乱病不作诊断用名，只是一个称呼。临床诊断要具体明确到哪一种，如要诊断为肌肉疼痛、关节盘移位、滑膜炎、骨关节病，等。

　　三、咬合与颞下颌关节问题

　　从解剖和生物力学看，咬合异常会影响咀嚼肌功能、下颌运动、关节凹形态和髁突的位置。但很多临床研究并不支持咬合异常是TMD的病因，这可能与临床研究的设计缺陷有关。如果把众多TMD分类和咬合因素细分就会发现，某种咬合异常如ICP不稳定、一侧以上的后牙缺失、开合可明显增加咀嚼肌疼痛的发生率。

　　机体对咬合改变有很强的适应和代偿能力，咬合异常是否引起TMD要取决于患者当时的情况。以往有TMD病史或患者具有某些心理特质对咬合改变更容易诱发TMD症状和体征。

　　四、髁突在关节窝中的位置

　　对于多牙修复或咬合重建常常会考虑髁突在关节窝中的位置。以往多采用许勒位平片，目前更多采用188体育平台论坛 锥形束CT。

　　大量研究已证实，髁突在关节窝内的位置有一个很大的变异。治疗前发现关节间隙的改变，但没有TMD症状体征，则不必考虑试图去改变髁突的位置，以完成良好（美观舒适）的修复体为主要目标。 如患者有关节弹响，X线证实关节前间隙增宽。在修复牙列同时，可以考虑（不是必须）改变下颌位置来调整关节盘-髁突的位置关系，以达到改变髁突在关节窝中的位置来消除关节弹响症状。

　　五、咬合垫的治疗作用和机理

　　六、修复治疗中骨关节病的处理

面对骨关节病患者，特别是年轻患者，我们如何来处理？

　  关于骨关节病，我们的最新研究结果显示：女性22岁、男性23岁髁突生长发育基本完成；关节盘不可复前移位可导致骨关节病发生发展，特别是年轻人生长发育完成前；骨关节病有自愈能力；髁突骨质有良好的修复再生能力。

　　目前尚无骨关节病是否静止的判断标准。一般要观察1-2年，X线复查无进展，才考虑开始咬合修复的治疗。

　　七、对修复医师的建议

　　1）修复治疗前询问病史, 如曾有口面部疼痛、关节弹响、或开口受限史，应照X线片确定有无骨关节病存在。

　　2）X线选用许勒氏位或曲面体层片；必要时CBCT可以诊断早期骨关节病和追踪观察骨关节病的进展。

　　3）冠桥修复，特别是咬合重建，在治疗前要仔细的询问病史和必要的颞下颌关节和咀嚼肌的临床检查

　　4）对于中年女性，或可疑有焦虑 、抑郁、生活事件、特殊的个性或人格，要心理问卷筛选（医院焦虑抑郁量表HADS，抑郁焦虑压力量表DASS21）来避免潜在的医疗风险。

　　5）临床一旦发现TMD症状体征, 必需及时作出正确的诊断和处理。

　　6）TMD患者如果要进行修复治疗，应待关节肌肉炎症疼痛症状基本消除后进行。