[接《指南对社区临床实践的指导1》]

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　　思考2

　　高血糖治疗路径图的一线用药方案为什么变得更灵活？

　　随着个体化血糖达标理念的提出，高血糖的治疗由2007版根据患者体重选择治疗方案的模式图修订为更加详尽的治疗路径图，不再以体重划分患者，生活方式干预贯穿整个188bet在线平台网址 治疗的始终，同时一线用药方案也变得更加灵活。除了保留二甲双胍作为一线起始的治疗药物外，还增加了α糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂作为一线起始用药的备选方案。为什么会增加一线药物的备选方案呢？

　　首先，早期2型188bet在线平台网址 的典型血糖表现为餐后血糖升高，伴有或不伴有空腹血糖升高。研究发现，阿卡波糖可直接针对餐后高血糖，降低餐后血糖波动，是适合早期2型188bet在线平台网址 患者的优选。另外，我国188bet在线平台网址 人群的流行病学和病理生理特点有别于西方人：表现为中国人饮食结构以碳水化合物为主；188bet在线平台网址 患者平均体质指数（BMI）低于白种人，约为25 kg/m2；新诊断患者单纯餐后高血糖比例高（约占50%）等。因此，以阿卡波糖为代表的α糖苷酶抑制剂，以其作用于肠道、延缓碳水化合物吸收从而降低餐后血糖以及平均血糖的独特作用机制，进入到中国188bet在线平台网址 指南的一线药物行列（图1）。阿卡波糖降低血糖具有“消峰去谷”的特点，改善血糖波动幅度，同时节约内源性胰岛素分泌，符合中国188bet在线平台网址 患者的降糖需求。

　　研究发现，阿卡波糖在中国人群中的降糖疗效较强。在潘长玉教授等开展的阿卡波糖上市后临床研究中，在无安慰剂对照的情况下，阿卡波糖治疗组HbA1c降低1.4%，与二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂相似，空腹血糖（FBG）降低2.34 mmol/L，餐后2小时血糖（2h-PBG）降低5.49 mmol/L（图2），与国外报道的降低HbA1c0.5％~0.8％有较大差异，提示阿卡波糖在中国患者中应用有更好的降糖效果。

　　另一项随机双盲对照并入选国内15家研究中心的新诊断2型188bet在线平台网址 患者的研究结果显示，在阿卡波糖单药治疗24周后，与基线相比，校正后的HbA1c平均降幅为1.36%，进一步验证了阿卡波糖的上市后临床研究结果 。

　　为了进一步探讨适合中国新诊断2型188bet在线平台网址 患者的初始治疗方案，国内学者进行了开创性的MARCH研究，将两种目前在中国使用最广泛的一线起始降糖药物——阿卡波糖和二甲双胍进行头对头比较。

　　该研究的48周结果由杨文英教授在刚刚结束的2012亚太拜耳华人188bet在线平台网址 论坛上进行了报告：两组药物降低HbA1c水平相当，阿卡波糖组在降低2h-PBG方面优于二甲双胍组，降幅3.06 mmol/L，降低FBG达1.38 mmol/L，同时，阿卡波糖组在减轻体重、降低甘油三酯等方面优于二甲双胍组，无疑为寻找适合中国188bet在线平台网址 患者的初始降糖方案提供了有效和安全兼顾的选择。

　　思考3

　　降糖之外，我们还须关注什么？

　　表3 188bet在线平台网址 患者阿司匹林一级预防适应证

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　　新指南更加强调188bet在线平台网址 的治疗是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。综合治疗的近期目标是通过控制血糖和代谢紊乱，消除188bet在线平台网址 症状和防止出现急性并发症；远期目标则是为了预防慢性并发症，如心脑血管并发症等，使患者长期获益，延长寿命。如果治疗未能达标，不能视为治疗失败，综合控制指标的任何改善都对患者有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险。对于社区医生，在降糖之外还应着重关注哪些方面呢？

　　首先，社区医生应该明确188bet在线平台网址 患者的血压控制目标为＜130/80 mmHg，控制血压的主要目的是最大限度减少靶器官损害，如心、肾、脑等，降低心血管疾病和死亡危险。

　　其次，抗血小板治疗也是预防心血管事件的重要组成部分。2010年5月31日，美国188bet在线平台网址 学会、美国心脏协会及美国心脏病学院基金会共同发表了阿司匹林一级预防188bet在线平台网址 患者心血管事件的联合声明，随后，我国新指南增加小剂量阿司匹林75～150 mg/d作为188bet在线平台网址 患者一级预防常规治疗的适应证（表3）。

　　第三，作为老年188bet在线平台网址 患者，尽管血糖控制十分重要，但兼顾安全性、减少其心脑血管病风险和事件所获得的益处甚至大于严格控制血糖，所以在使用降糖药物时，应注意避免低血糖发生，减少对其他脏器损害，至少不能增加心血管风险，如果能有心血管额外获益则更好。目前，正在以中国为主开展的大规模ACE研究旨在获得阿卡波糖降糖之外对心血管疾病二级预防的循证医学证据，该研究结果有望在2014年公布。

　　总之，新指南的修订是建立在近年国内外2型188bet在线平台网址 相关研究结果和启示的基础上，在指导社区医生的临床实践方面，我们从新指南中得到的主要启发可以归纳为：控糖目标应该理性和个体化，初始治疗方案需结合中国患者的特点，降糖之外还应关注心血管事件等发生风险，使血糖达标不仅有效而且安全。