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　　众所周知，我国188bet在线平台网址 的患病人数已位居世界首位。据2010年中国188bet在线平台网址 社会经济影响研究结果，我国13%的医疗开支花费在188bet在线平台网址 防治工作，费用高达1734亿元，而188bet在线平台网址 控制状况并不乐观。为此，政府倡导将188bet在线平台网址 防控关口前移至社区卫生服务中心，并在2011年版《国家基本公共卫生服务规范》中特别强调了2型188bet在线平台网址 患者健康管理服务规范，社区医生将同内分泌科医生一起战斗在188bet在线平台网址 防治的第一线，不仅扮演重要的角色，还将长期担负艰巨的任务。

　　现有《中国2型188bet在线平台网址 防治指南（2010年版）》在2007年版基础上修订完成，于2011年11月在全国发行，是现阶段2型188bet在线平台网址 规范诊治的指导性文件。新指南的修订主要包括：更新了我国188bet在线平台网址 患病率，成人188bet在线平台网址 患病人数接近1亿，另有1.5亿的188bet在线平台网址 后备军，即188bet在线平台网址 前期人群；考虑我国国情，暂不将糖化血红蛋白（HbA1c）作为188bet在线平台网址 诊断指标；结合近年国内外大型循证医学研究结果，将血糖控制目标由严格变为宽松，并在2型188bet在线平台网址 的治疗中建议采用高血糖治疗路径图；在起始胰岛素治疗的方案中增加了预混胰岛素每日1次的方案介绍；在188bet在线平台网址 综合治疗中更加强调心血管危险因素的管理、治疗，并将在中高危心血管风险的188bet在线平台网址 患者中推荐常规小剂量阿司匹林治疗等。

　　下面将主要从社区医生的临床实践出发，重点剖析新指南修订背后的原因，为社区188bet在线平台网址 管理和治疗提供有价值的思考（10~11版）。

　　陆菊明，教授， 解放军总医院内分泌科教授、主任医师、博士生导师、中华医学会188bet在线平台网址 学分会副主任委员；解放军医学会内分泌专业委员会主任委员；《中华188bet在线平台网址 杂志》和《中国188bet在线平台网址 杂志》副总编，《解放军医学杂志》副总编 。

　　思考1

　　188bet在线平台网址 的血糖控制目标为什么由严变宽？

　　HbA1c是血糖控制的金标准，流行病学和循证医学研究证明HbA1c能稳定、可靠地反映患者预后。2000年之前的多项国际大型研究结果显示，强化血糖治疗对微血管病变是有益的，表1中显示了微血管病变的降低幅度，但对于大血管病变却未得出肯定结论。

　　由于心血管疾病是2型188bet在线平台网址 的主要致残和致死原因，188bet在线平台网址 患者发生心血管疾病的风险不仅比非188bet在线平台网址 患者增加2～4倍，且病变更严重和广泛，预后也更差，发病年龄更早。

　　国际上亦早有“冠心病是188bet在线平台网址 的等危症”这个共识。为此，学术界就“强化控糖可降低心血管病死亡率”这个似乎已广泛认同的观点，开展进一步的临床研究，而2008年的一些主要研究结果差异较大。其中，表2的三项研究使人们开始质疑强化治疗是否能减少大血管病变风险，特别是ACCORD研究因发现强化血糖控制组死亡率显著高于常规治疗组，在随访至平均3.5年时，该试验被迫中断，争论由此开始。

　　UKPDS 10年后续研究显示，早期强化降糖治疗具有代谢记忆效应，可长期降低2型188bet在线平台网址 患者的微血管和大血管并发症。这提示，对于病程长的、存在心血管高危因素的患者，要想通过短期的强化治疗使心血管获益是不现实的，还须关注HbA1c以外的其他因素，如低血糖风险。因此，美国188bet在线平台网址 学会（ADA）率先在2010年版的188bet在线平台网址 医学治疗指南中将不存在严重低血糖或其他副作用的非妊娠成人患者的HbA1c控制目标由原来的＜6.5%调整为＜7.0%；对于曾有严重低血糖病史、预期寿命较短、有晚期微血管或大血管病发症、同时患有其他严重疾病、188bet在线平台网址 病史较长的患者，HbA1c控制目标不宜太严格。随后，国际188bet在线平台网址 联盟（IDF）和中华医学会188bet在线平台网址 学分会（CDS）也进行了相应的指南修订。这说明2型188bet在线平台网址 患者的HbA1c并不是控制得越严格越好，而是需要从患者的个体出发，制定符合个体化的血糖达标目标。新指南同时也将空腹血糖的控制目标调整到3.9～7.2 mmol/L，将非空腹血糖（包括餐后血糖）控制目标调整到≤10.0 mmol/L。

　　社区医院以老年188bet在线平台网址 患者多见，病程长的老年患者常伴明显的慢性并发症，而心脑血管并发症约占其死因的80%。由于老年188bet在线平台网址 患者对低血糖的耐受性差，尤其是病程长、已有高危心血管风险的患者，低血糖可诱发心、脑血管事件，甚至导致死亡，故降糖治疗应以安全和有效并重，血糖控制目标可略宽于普通成人。

[未完待续，接《指南对社区临床实践的指导2》]