点击看大图

点击看大图

　　偏头痛是一种以反复发作、单侧搏动性疼痛为特点的常见原发性头痛，发作前常有闪光、视物模糊和肢体麻木等先兆表现，同时可伴神经或精神功能障碍。现认为该病的病因是脑部功能失调，伴继发于原发性神经元活动后的血管系统异常。其发病率较高，我国偏头痛的患病率为男性392.8例/10万人，女性1579.2例/10万人；男女比例约为1︰4。本病治疗效果欠佳，亟须明确诊断、规范治疗。

　　典型病例

　　患者女性，32岁，从十几岁起开始发作头痛，每个月大约发作3次，表现为一侧眼眶后压迫性、搏动性、中到重度头痛，伴恶心、畏光、畏声和鼻塞；头痛持续约24小时，活动后头痛加重，须卧床休息，天气变化和月经可诱发头痛。患者叙述其母亲和两个姐妹也有类似头痛症状。

　　诊断 无先兆性偏头痛。

　　治疗 急性发作时予以曲普坦类药物治疗，同时加用盐酸氟桂利嗪（每晚5 mg）预防发作。

　　偏头痛分型及诊断

　　根据是否有先兆症状，该病可分为先兆性偏头痛和无先兆性偏头痛，国际头痛学会（IHS）制定的偏头痛诊断标准见表。

　　根据持续时间长短，本病可分为发作性偏头痛（每月发作＜15天）和慢性偏头痛（每月发作≥15天，见图）。

　　本病病程包括前驱症状期、先兆期、头痛期和恢复期。在诊断该病时应注意以下特点。

　　遗传易感性及诱发因素

　　本病具有遗传易感性。此外，服用雌激素、兴奋性氨基酸、单胺类或阿片类药物，及气候温度变化、睡眠障碍、情绪变化、压力、脱水、饮酒或咖啡等都可诱发偏头痛的发作。

　　先兆症状

　　偏头痛的先兆症状是在头痛发作不久前出现的任何一种神经性症状，其可表现为视觉症状（如闪光或“之”字形现象）、身体感觉异常、言语障碍，极少数情况下也可能出现运动障碍。先兆症状正常持续5~60 min。

　　疼痛发作

　　偏头痛患者通常经历反复发作的中等强度失能性头痛发作（常为单侧及搏动性发作），伴感觉障碍，如对光、声音及气味敏感等，还可出现恶心和颈部僵硬等症状，且这些症状因运动而加剧。若未经治疗，头痛可持续4~72小时。

　　治疗

　　急性发作时的治疗

　　非特异性药物 临床最常用的是非阿片类镇痛药及非类固醇类抗炎药（NSAID），如阿司匹林、布洛芬和对乙酰氨基酚等。对大多数患者而言，其镇痛效果确切且安全性好。麻醉药或镇静药仅用于其他治疗无效的严重病例，不推荐常规使用。

　　特异性药物 一般用麦角碱或曲坦类药物治疗。国内最常用麦角胺咖啡因，在先兆期或头痛初发时服用可控制头痛发作。曲坦类药物可特异性收缩硬脑膜血管，抑制三叉神经血管系统的激活，对本病疗效确切。

　　急性发作时治疗提倡早期、足量用药及分层选药，即轻中度头痛或严重头痛但以往发作对NSAID反应好者选择非阿片类镇痛药及NSAID；中重度头痛、有严重合并症或对NSAID反应差者首选特异性药物。在2 h内头痛完全控制或头痛程度降低且对之后的头痛有类似效果的治疗为有效治疗。

　　预防性治疗

　　指征 以下情况须预防性治疗：最近3个月平均每月发作至少2次或头痛日＞4天；急性期治疗无效或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗；每周至少使用＞2次镇痛药物；特殊类型偏头痛（如偏瘫型偏头痛、先兆期过长的偏头痛、偏头痛性梗死或月经性偏头痛）；有高血压、抑郁等系统或神经精神疾病时。

　　用药 可用钙离子拮抗剂（氟桂利嗪 5~10 mg/d）、β受体阻滞剂（普萘洛尔 80~240 mg/d）、三环类抗抑郁药（阿米替林 50~150 mg/d）、抗癫痫药（丙戊酸 500~600 mg/d）等。

　　有效性评估 根据患者的头痛日记，发作频率减少50%以上即可认为诊疗有效。