寄语

　　此栏目是广东省医学会医事法学分会成立以来同国内医疗专业权威媒体的第一次合作。

　　“真案例，多视野，阐医法，通医患，建共赢”是我们合作的期望；“意见与己见”式的表达、“争论和争鸣”态的研讨、“证据和依据”样的运用以及“共鸣与共识”般的追求是我们合作的模式；“依法行医，法治医疗，医患和谐”是我们合作的目的。————栏目主持人、广东省医学会医事法学分会主任 宋儒亮

　　 病历简介

　　8月17日患者因突感左胸背部剧痛，呈持续性撕裂感，随心跳搏动性加重，伴出汗，至A医院急诊就医，考虑急性冠脉综合征，不排除主动脉夹层可能。入院后胸、腹部CT检查示主动脉夹层，反复动态三维观察见夹层开口位于左锁骨下动脉远侧，据此考虑主动脉夹层De Bakey Ⅲ型/Stanford B型。

　　8月19日经告知手术必要性和风险，患者表示理解并签署手术知情同意书后，在全麻下行主动脉夹层腔内封堵术（胸主动脉造影+腹主动脉造影+胸主动脉支架成形术）。术中造影见主动脉破口位于主动脉弓，距左锁骨下动脉1.5 cm，升主动脉未见破口，遂于破口处置入覆膜支架。术后转入CCU监护治疗。

　　8月26日转入介入病房作巩固治疗。转入时神志清晰，无胸痛、咳嗽、气促等不适，血压平稳。

　　9月2日胸部CT示主动脉夹层，胸主动脉支架置入术后改变（未见假腔内造影剂增强），双侧少量胸积液、少量心包积液。

　　9月4日患者带药出院。

　　9月25日患者再发胸痛3天到B医院急诊就诊，按心绞痛治疗后好转。

　　10月25日患者以主诉“胸痛3天，晕厥1次”入住B医院，即行升主动脉、主动脉弓替换术。术中发现大量血液从升主动脉破口涌出，破口大小2 cm，心包腔积血500 ml，自升主动脉起全周内膜撕脱，完全与外膜分离，达降主动脉远端；主动脉弓右半部的（原隔绝术）血管支架周围见多个破口。术后诊断：主动脉夹层Stanford A型/DebakeyⅠ型。

　　11月5日患者出院。

　　 某市医学会医疗事故鉴定意见

　　① 根据患者病史、症状、体征和辅助检查，特别是胸腹部CT见主动脉夹层开口位于左锁骨下动脉远侧，介入术后假腔内无造影剂增强等资料，A医院诊断“主动脉夹层动脉瘤De Bakey Ⅲ型/Stanford B型”有依据；给予患者降压及施行主动脉夹层腔内封堵术介入治疗等处理合理，符合临床诊疗常规和处置原则。

　　② 据B医院手术记录，患者升主脉内膜完全撕脱，考虑为腔内封堵术后新发升主动脉破口；术中发现原支架周围内膜多个破口，也印证了A医院支架置入处确实是夹层破口所在。

　　③ 对于De Bakey Ⅲ型主动脉夹层，选择主动脉夹层腔内封堵术并无违反治疗原则。患者术后因病情自然进展，新发升主动脉内膜破口，使原已有撕裂的夹层假腔扩大，并突破外膜而形成心包积血，属于病情发展演变,并需要紧急行升主动脉、主动脉弓替换术。后次开胸并非因前次介入所引起，也不存在因做了介入而使升主动脉、主动脉弓替换术难度加大。

　　④ A医院诊疗缺陷：a.介入治疗前，对手术风险、术后并发症等交代不足；b.夹层波及升主动脉者，既可介入治疗，也可开胸手术治疗，A医院对两种治疗方法各自优缺点向患方交代欠详细，有可能对介入优点强调较多。

　　某市医学会据此认为，未发现A医院医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗缺陷；患者介入术后再发升主动脉夹层并需紧急行升主动脉、主动脉弓替换术乃病情进展所致，与A医院医疗行为及医疗缺陷之间不存在因果关系。

　　结论为：本医案不构成医疗事故。

　　 法院裁判

　　一审法院认为根据《医疗事故处理条例》第三十四条规定，本案不属于医疗事故，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付，由被告担当。审查原告的诉讼请求，不符合《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款的规定，判决驳回患方全部诉讼请求。

　　判决后，患方不服而提起上诉，在审理过程中，经二审法院主持调解，A医院于本调解协议生效之日起七日内一次性向患方支付95000元，并且负担医疗事故鉴定费。

　　 原告（患方）

　　因不认可医方治疗，患方（原告）以A医院为被告，提起了医疗损害赔偿纠纷案。

　　患方核心诉请如下：① 被告（A医院）应为患者施行传统开胸动脉置换手术，但A医院却错误诱导患者家属同意施行全麻下主动脉夹层腔内封堵术，在患者胸主动脉放置支架；② 因A医院严重不负责任、未采取正确有效治疗措施、延误救治时机，导致患者再次行手术治疗，并增加了第二次手术的风险和难度。为此，患方请求法院判令A医院支付全部医疗费、误工费、交通费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金和残疾生活补助费及承担医疗事故鉴定费、伤残鉴定费、受理费。

　　 被告（A医院）

　　A医院辩称，本案经鉴定不构成医疗事故，医方无过失行为，患者现有病情属原发病发展所致，与医方诊疗行为不存在因果关系。故请求驳回患方的全部诉请，案件的受理费、鉴定费也应由患方负担。

　　 各方意见

　　 本案争议焦点有两个:

　　   一是医方是否尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，核心在于患者诊断是Ⅰ型还是Ⅲ型夹层；

　　   二是医方是否尽到充分的告知说明义务，核心在于可替代治疗方案的告知说明。

　　 医方代表

　　医方代表姚麟 9月2日患者CT检查未见新夹层出现，9月25日曾因胸痛在B医院留观3天，10月25日才急诊再次入住B医院，可见患者的升主动脉内膜破口是新发生的，新发生破口使得原有撕裂夹层假腔扩大，并突破外膜形成心包积血，这是病情的发展演变,并需要行紧急升主动脉、主动脉弓替换术。

　　医方代表黄伟青 此案例中存在的缺陷——夹层波及升主动脉者，既可行介入治疗，也可开胸手术治疗，A医院对两种治疗方法各自的优缺点向患方交代欠详细，有可能对介入优点强调较多，而忽视了对并发症和紧急替代疗法/方案的交代，使患者期望值过高，矛盾发生快，易激惹，这在心血管医生中最容易出现，也是患者/家属提出不解的突出点。医院应重视心血管重症患者的知情告知方法，熟悉治疗新进展和规范。随着心血管介入的普及，对于风险告知、治疗选择性，一些医生避重就轻，过度强调优点，从而增加了医疗纠纷的发生。

　　医方代表吴晓东从患者主动脉夹层动脉瘤发展的进程看，A医院采取主动脉夹层腔内封堵术作为首次治疗选择并无过错。医学是一门实践科学，病情是动态变化的、基于当时的病情选择适用临床规范是客观存在的。

　　对于可能因介入优点强调较多带来的医疗缺陷，医方是否应承担民事责任，应按照《侵权责任法》第五十五条规定，根据医疗损害关联程度来综合考虑。二审民事调解A医院向患方支付95000元，缺乏充分的法理基础，对A医院欠公正。

　　 律师代表

　　律师陈国翔 如果A医院不能提交证据证明已对患者的“病”进行了符合医学规律的诊治和护理（如从医学角度对介入/开胸治疗之异同和适用选择进行说明），也没履行好法律规定的说明解释义务（交待病情、医疗措施、风险、替代医疗方案等），则患方就丧失了知情选择权，造成患者损害的，医方就应承担赔偿责任，这符合目前司法判决实践。有关各方应当对《侵权责任法》第五十五条认真学习和掌握。

　　 法官代表

　　法官官健 患者主动脉夹层诊断明确，争议是哪一型，Ⅰ型则行主动脉置换术；Ⅲ型则可行腔内封堵术，标准在于主动脉内膜破口位置。经反复三维动态观察，夹层开口在左锁骨下动脉远侧，这使医方在术前倾向Ⅲ型的诊断，并拟行介入。术中造影也进一步证实。故本案医方诊疗行为符合规范，尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务。

　　《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规早已明确规定医师告知说明义务，2010年7月1日实施的《侵权责任法》对此进一步规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应向患者近亲属说明，并取得其书面同意。”若医方没有尽到充分的告知说明义务，侵犯了患者知情同意权/知情选择权，造成患者损害，则医方需承担相应的赔偿责任。

　　本案就是一个关于替代医疗方案告知说明义务的典型案例。

　　虽然患者诊断为De BakeyⅢ型夹层，但是其主动脉壁发生逆行剥离，升主动脉亦可受波及。此时，既可行介入，又可行外科手术。本案中，医方没有充分告知说明上述情况，剥夺了患者选择权。若患者首次选择置换手术，虽风险较大，但可能避免升主动脉夹层再发。医方在告知说明义务上的欠缺在一定程度上令患者丧失了可能避免再次手术的机会。

　　从医疗费用上看，第一次住院治疗的费用近20万元是可能避免发生的。因此，本案经调解医方同意返还95000元给患者，相当于上述费用的一半，基本是合理。

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　　■本案启示：医疗事故鉴定用语应规范合法