从1例慢阻肺合并自发性气胸诊断过程谈肺部查体的重要性
患者男性，74岁，10余年前出现呼吸困难，渐感活动耐力下降，并间断出现双下肢可凹性水肿、少尿。1周前，呼吸困难症状加重，咳黄色黏痰，急诊查血常规白细胞计数（WBC） 8.39×109/L，胸片示肺气肿。血气分析示pH 7.34，二氧化碳分压（PCO2） 57.5 mmHg，吸氧时氧分压（PaO2） 71.4 mmHg（鼻导管吸氧3 L/min）。既往有高血压病半年，血压控制满意。吸烟40年，20支/日，已戒烟8年。
患者男性，74岁，10余年前出现呼吸困难，渐感活动耐力下降，并间断出现双下肢可凹性水肿、少尿。1周前，呼吸困难症状加重，咳黄色黏痰，急诊查血常规白细胞计数（WBC） 8.39×109/L，胸片示肺气肿。血气分析示pH 7.34，二氧化碳分压（PCO2） 57.5 mmHg，吸氧时氧分压（PaO2） 71.4 mmHg（鼻导管吸氧3 L/min）。既往有高血压病半年，血压控制满意。吸烟40年，20支/日，已戒烟8年。
入院查体：自主体位，神清语利。全身皮肤黏膜无苍白，无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。口唇无紫绀。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称减弱，未及胸膜摩擦感。双肺叩诊过清音，左肺下界位于左腋中线第9肋间、左肩胛下角线第11肋间，右肺下界位于右锁骨中线第7肋间、右腋中线第9肋间、右肩胛下角线第11肋间。双肺呼吸音低，呼气相延长，双肺散在哮鸣音，未闻及湿性公式音及胸膜摩擦音。
接诊医生及时诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重。治疗第5天呼吸困难加重，血气分析示呼吸衰竭加重（pH 7.32，PCO2 70.5 mmHg，PaO2 51.4 mmHg，鼻导管吸氧3 L/min）。患者高枕卧位，肺部查体右上肺叩鼓音，右上肺呼吸音消失，余较前无明显变化。行X线胸片检查示右上肺局限性气胸，肺压缩30%，予胸穿抽气、胸腔闭式引流并暂停机械通气，患者呼吸困难明显缓解，1周后胸引管无气体溢出，拨除胸引管。
COPD合并气胸者尽管肺压缩程度不严重，但由于基础肺功能差，仍可能导致急性呼吸衰竭或使原有呼吸衰竭加重。尤其对于机械通气患者，出现气胸更应积极处理。但COPD患者常见症状是呼吸困难，发生气胸后有些患者仅表现为呼吸困难的加重，容易被认为是原发病的加重而忽略气胸的发生。另外基层医院由于缺乏床旁X光检查设施，加之患者不适合随意搬动进行胸片、CT等检查，容易造成漏诊或延误诊断而失去最佳抢救时机。因此需要医生仔细按程序规范查体，每次查房过程中应注意患者体征的变化。
本例患者既往有COPD，入院时有肺气肿体征，双肺叩诊过清音，呼吸音低。在治疗过程中呼吸困难又加重，尽管由于积气量少，气管移位不明显，但如果认真进行双侧胸部的叩诊和听诊的对比检查，不难发现叩诊呈局限性鼓音、听诊呈局限性呼吸音消失这一新出现的体征，从而会尽早进行胸部X线检查甚至肺CT检查（在胸部X线检查难以区分肺大疱或局限性气胸时）。
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