病例1：酒精性心肌病

　　患者男性，54岁，2个月来乏力、心悸、气短，活动以后明显，且活动受限。近半月加重，夜间不能平卧，咳嗽，并出现尿量减少。吸烟多年，饮酒每日喝白酒3~5两，已10余年。1年前发现肝功能异常，但乙型肝炎表面抗原检查阴性。

　　查体：半卧位，神智清醒，血压130/80 mmHg，颈静脉轻度充盈，两肺下部可闻湿性公式音，心尖搏动在锁骨中线外2 cm，心脏叩诊心界扩大，左界第5肋间心界为距胸骨中线12 cm。心率116次/分，心律不齐，有早搏34次/分，心尖部第一心音减弱，可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩性吹风样杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音较主动脉瓣听诊区第二心音强（P2>A2），腹软。胸片示：心影扩大，心胸比例0.65，心电图示窦性心律，有房性及室性早搏，左室肥大，ST-T改变。超声心电图：左心房、左心室、右心室扩大，左心室射血分数（LVEF）42%，二尖瓣、三尖瓣关闭不全。化验：心肌酶及肌酐蛋白无异常。

　　此患者诊断为酒精性心肌病，心脏扩大，心功能不全 NYHA Ⅲ级，心律不齐，房性早搏，室性早搏。经药物治疗后，并嘱戒酒，病情好转。半年后复查，胸片及超声心电图心影及心腔明显缩小，叩诊心界左界第5肋间已缩至距胸骨中线10 cm。

　　病例2：结核性心包炎

　　患者女性，45岁，因前胸闷涨、气短、乏力、干咳1个月而来医院，伴有纳差、出汗、低热。既往体健。体检：一般情况较弱，体位自如，血压96/70 mmHg，颈静脉充盈，两肺底少许湿公式音，心尖搏动弱，心脏叩诊心浊音界向两侧扩大，相对浊音界与绝对浊音界几乎相同，心界随体位变化而变化。心率100次/分 ，律齐，心音低而遥远，有奇脉，腹软，肝大肋下2 cm,下肢有可凹性水肿。

　　此患者经相关检查后确诊为结核性心包炎。从临床表现需要与心力衰竭鉴别，鉴别要点：过去无心脏病，叩诊心界扩大，且随体位而变化，有奇脉等。

　　表1 病例2患者的心界

　　许多心脏疾病的进展至最终都会出现心力衰竭。患者会出现乏力、气短、呼吸困难、咳嗽、水肿等主诉，并有相应的心脏体征。就心脏叩诊而言，除上述各基础心脏疾病原有的心界异常外，一般都会出现心界进一步的扩大，叩诊时，心界扩大较原有基础心脏病更明显。心脏叩诊还有助于心力衰竭和心包积液的鉴别诊断，因此心脏叩诊对临床判断心力衰竭心界的大小、病情的轻重与变化，以及鉴别诊断均是有帮助的。

　　叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重应适宜。

　　心脏不含气，但两侧被肺脏遮盖，不被肺脏掩盖的部分叩诊呈实音（绝对浊音），其边界为绝对浊音界；两侧被肺掩盖的部分叩诊呈浊音（相对浊音界），心界是指心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。

　　右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉

　　心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段

　　第3肋间为左心耳

　　第4、5肋间为左心室

　　正常人心脏左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下逐渐形成一个向外凸起的弧形，在第5肋间处距前正中线最远。右界除第4肋间处稍偏离胸骨左缘外，其余各肋间几乎与胸骨右缘一致。

　　第3肋间以下为右心房

　　表2 正常成人心脏相对浊音界

　　“靴形心”

　　心力衰竭常是进行性的过程，可引起心脏的扩大。但在临床出现明显的心力衰竭前，不同的心脏基础疾病就已经可以出现不同的心脏增大和心脏浊音界的变化。如高血压、冠心病、主动脉瓣疾病等可引起左心室增大，心浊音界可向左下增大，叩诊心界似靴形。（见下左图）

　　“普大形心”

　　肺心病或先天性心脏病引起右心室明显增大时，心界可向左右两侧扩大。扩张性心肌病引起左、右心室增大时，心脏浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，呈普大形心脏。二尖瓣狭窄引起左房增大或合并肺动脉段扩大时，胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰消失、膨出，心界如梨形。（见上右图）

　　移动性浊音（侧卧位）

　　患者向对侧卧，再次叩诊相同位置，若腹水由于重力作用流向对侧，则叩诊音从浊音又变为鼓音，此即“移动性浊音”，可进一步证实腹水存在。

　　移动性浊音（仰卧位）

　　患者处于仰卧位时，由于重力作用，腹水往往分布于腹腔两侧，而充满气体的肠袢分布于腹腔中央，前者叩诊为浊音，后者为鼓音。在叩诊移行过程中，若能发现叩诊音由鼓音变成浊音，即提示腹水存在。

　　从希伯克拉底和黄帝内经时代算起，物理诊断已有两千余年的历史。

　　在循证医学问世之初，研究多集中于探讨特定疾病的诊断和治疗，评估症状和体征诊断意义的研究却相对较少。物理诊断学也因此而难以获得严格意义上的科学评价。自上世纪90年代以来，《美国医学会杂志》（JAMA）开辟专栏，以荟萃分析的形式讨论病史和体征对于常见疾病的诊断意义。《英国医学杂志》（BMJ）也经常刊登有关循证物理诊断学的文章。《中华内科杂志》等国内期刊也开始关注这一领域的内容。

　　我们有理由相信，用循证医学新的理论和方法研究物理诊断学，这门传统的技艺将会焕发新的生命力，继续在临床实践中发挥重要作用，更好地为患者服务。

　　液波震颤

　　当腹水量较多时，还可通过“液波震颤”的方法来检查。如有大量的液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。