门静脉血栓形成的诊治
近日，在中国医师协会消化医师分会年会暨第九届北京国际消化疾病论坛上，首都医科大学北京友谊医院贾继东教授向与会者介绍了门静脉血栓形成的诊治进展。
首都医科大学北京友谊医院贾继东教授发表演讲
近日，在中国医师协会消化医师分会年会暨第九届北京国际消化疾病论坛上，首都医科大学北京友谊医院贾继东教授向与会者介绍了门静脉血栓形成的诊治进展。
多种病因可导致门静脉血栓形成（Portal Vein Thrombosis，PVT），但主要包括骨髓增生性疾病、肝硬化、肿瘤以及感染。
近年来人们对肝硬化患者凝血功能的认识发生了改变，不再将其简单地看做低凝状态。肝脏合成功能受损时，促凝因子和抗凝因子均有一定程度的减少在，出凝血平衡并未打破，所以出血风险并未增加。常规的凝血功能检测仅反映了促凝因子的减少，而没有考虑抗凝因子的减少，因此过高地估计了出血的风险。从促凝和抗凝的平衡关系来看，肝硬化患者的出血风险（门脉高压静脉破裂出血除外）并未增加；相反，多项研究表明肝硬化患者存在血栓形成的风险。
关于理想的治疗方案目前尚无共识。文献报道的主要治疗策略为抗凝治疗，以及作为二线选择的取栓术和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。目前有研究提示，抗凝治疗对肝硬化合并PVT有一定效果。一些试验表明了抗凝治疗在肝硬化门静脉血栓患者中的疗效和安全性，但对肝硬化患者抗凝治疗仍存在多个问题。首先，抗凝治疗是否会加重静脉曲张破裂出血的风险？如果抗凝治疗，是否需给予药物或内镜下治疗预防静脉曲张破裂出血？其次，INR是MELD评分的指标之一。目前在美国MELD评分被用来判断肝移植先后顺序，而抗凝治疗人为改变INR的值将有可能影响这种排序。另外，可能INR并不合适对于肝硬化患者抗凝治疗监测，目前缺乏跟合适的监测指标。总之，肝硬化门静脉血栓患者抗凝治疗的风险—获益比仍需临床试验进一步验证。因此2009年AASLD关于肝血管疾病的指南并未推荐给这类患者常规的抗凝治疗。
肝移植可以改变肝硬化的自然病程，因此临床上面临着肝硬化合并PVT的肝移植问题。传统认为，PVT尤其是血栓累计肠系膜上静脉可能对肝移植的预后产生负面影响，此外可能因为手术吻合难度增加而被排除在肝移植名单。但是最近的一些回顾性研究表明，PVT并不显著影响肝移植后的病死率。
（本文根据大会报告整理）
专题链接：第九届北京国际消化疾病论坛专题
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